А. Опрос (субъективные данные).

1.Паспортная часть (заполняется в регистратуре).

2.Жалобы больного записываются всегда только со слов больного: например, на затрудненное откусывание и/или пережевывание пищи, эстетический или косметический дефект в области.... (при заполнении этого раздела врач записывает, что говорит больной, не добавляя ничего от себя).

3.Перенесенные и сопутствующие заболевания (всегда только со слов больного) - указываются аллергические реакции или их отсутствие, системные хронические заболевания, инфекционные заболевания или делается запись: «Со слов больного, аллергические реакции отрицает, практически здоров». Обязательно выясняется, не состоит ли пациент на учете в туберкулезном или других диспансерах.

4.Развитие настоящего заболевания (всегда только со слов больного) - отмечают время начала заболевания, с чем связано, когда последний раз протезировался, когда и почему обращался к стоматологам, время и причины потери или отсутствия зубов, почему обратился снова или, наоборот, почему не обращался.

Б. Осмотр (объективные данные).

1.Внешний осмотр. При отсутствии изменений - «Без видимых изменений», при отсутствии зубов (особенно при полной адентии), при снижении высоты нижнего отдела лица - «Отмечается углубление носогубных и подбородочной складок, углы рта опущены». Если есть выраженная асимметрия, то указать локализацию.

2.Исследование височно-нижнечелюстного сустава и жевательных мышц (пальпация, аускультация и т.д.).

3.Осмотр полости рта:

· зубная формула;

· состояние твердых тканей зубов;

· состояние пародонта (одонтопародонтограмма);

· вид прикуса;

· состояние слизистой оболочки рта (целостность и т. д.).

 

В. Данные дополнительных методов исследования:

· рентгенография;

· электроодонтометрия;

· изучение диагностических моделей и т. д.

До постановки диагноза - подробный местный статус: «При осмотре полости рта...». В этом разделе подробно описывают состояние имеющихся протезов (лечебных аппаратов), есть ли рецессия десны, обнажение шеек зубов и краев искусственных коронок, дефекты искусственных коронок или их облицовки, патологическая подвижность зубов и/или протезов, баланс съемных протезов, потом данные зондирования зубов, оставшихся корней -твердые или размягченные ткани, на уровне десны или под десной, повреждения или изменения слизистой оболочки и т. д. Обязательно описывают смещение зубов в сторону возникшего дефекта, степень стирания твердых тканей, вид стирания - вертикальный, горизонтальный или смешанный, локализованный или генерализованный, на какой челюсти и т. д. После описания состояния полости рта - пальпация области ВНЧС и жевательных мышц, с указанием выявленных изменений или их отсутствия. Таким образом, местный статус не только является обоснованием диагноза, но и служит объяснением будущего плана лечения, особенно если необходима переделка имеющихся протезов и/или изготовление новых с расширением объема ортопедического лечения.

Г. Диагноз.

Расширенный диагноз начинают с основного заболевания, т. е. что будет врач лечить в первую очередь. Например «Частичное отсутствие зубов, осложненное...» и далее по нисходящей.

Д. План ортопедического лечения.

При необходимости - план комплексного обследования и лечения с привлечением необходимых специалистов, т. е. последовательно: дополнительное обследование, удаление, лечение, перелечивание, санация и т. д. Потом само ортопедическое лечение. План лечения должен вытекать из диагноза; необходимо указать этапность лечения, виды изготавливаемых зубных протезов (каждый пункт диагноза предполагает минимум один пункт в плане лечения). В сложных случаях лечение при необходимости разбивают на этапы с последующими уточнениями плана лечения после каждого этапа.

Е. План подготовки полости рта к ортопедическому лечению. Направления в другие подразделения к другим специалистам для подготовки полости рта к ортопедическому лечению.