Общие сведения (паспортные данные)

Общие сведения (паспортные данные)

1.Трудолюбов Илья Владимирович

2. 24год. 16.04.1983

3. мужской пол

4. русский

5. пенсионер, инвалид І группы

6. пос. Чеганда, ул. Свободы 24

7. дата поступления в  РКДЦ - 12.04.07.

                                                 дата курации  18.04.2007

 

1. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

1.1 Основные жалобы больного при поступлении

Жалобы на постоянную зябкость, чувство онемения, посинения обеих кистей, наличие нескольких язв на правой кисти, боли в ней, покраснение, боли и уплотнение по ходу подкожных вен обеих кистей и предплечий.

Развитие и течение болезни

Считает себя больным с середины девяностых годов когда отмечал похолодание, онемение и периодическую боль в нижних конечностях, связанную с физической нагрузкой, в 1998 году впервые поставлен диагноз: Болезнь Бюргера. Лечился неоднократно в РККБ и по месту медицинского обслуживания, без улучшения. В 1999 году ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Заболевание прогрессировало и в 2004 году ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. В том же году появилось зябкость, чувство онемения, посинения обеих кистей. 

Status localis (при поступлении)

Культи обеих нижней конечностей на уровне средней трети бедра. Пульс на общих бедренных артериях справа не определяется, слева ослаблен. Обе кисти холодные, синюшного цвета.

Пульс на плечевых артериях и артериях предплечья не определяется.

По ходу подкожных вен обеих кистей и предплечий – «дорожка» гиперемии, уплотнение и болезненность. На указательном и безымянном пальцах правой кисти трофические язвы.

 

 2. Общий анамнез (расспрос о функции отдельных систем органов)

Anamnesis  communis

2.1 Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Ощущения ползанья мурашек, онемения, похолодания и посинения обеих кистей. Повышения температуры нет.

2.2 Костно-мышечная система

Жалоб нет.

2.3 Система дыхания

Жалоб нет.

2.4 Сердечно – сосудистая система

Жалоб нет.

2.5 Система пищеварения

Жалоб нет.

2.6 Система мочеотделения

Частота мочеиспускания нормальная, никтурии нет. Дизурических явлений нет.

2.7 Нервная система

Сон нормальный. периодические головные боли, обморочных состояний нет..

2.8 Внимание и память.

Жалоб нет.

2.11 Состояние органов чувств

Слух не ослаблен.

Обоняние в норме. Вкус его не изменился.

Осязание не изменено.

3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился в пос. Чеганда,  в семье служащих, в детстве в развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Питание хорошее, регулярное, пища разнообразна.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп.

Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена, заболеваний конечностей, коллагенозов, эндокринных заболеваний у родителей. Туберкулез, СПИД, сифилис, другие венерические заболевания, алкоголизм, психические болезни, злокачественные новообразования отрицает.

Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.

 

Объективное исследование

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена, макро-, микроцефалии, «башенного черепа», дефектов и деформации черепа нет.

Глаза: состояние век обычное, глазные щели симметричны, экзо-, эндофтальма нет. Зрачки на обоих глазах симметричны, округлой формы, реакция на свет зрачков живая, содружественная. Слизистая склер и конъюнктивы физиологической окраски. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны, нистагма нет.

Нос: Искривления носовой перегородки, западения, дефектов, наличия седловидного носа нет. Кожа физиологической окраски. Сыпи нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы не выражены, кровоизлияний, изъязвлений нет. Миндалины нормальных размеров, физиологической окраски, разрыхленности, наличия гнойных пробок и гнойников в лакунах, налета нет. Зубы сохранены. Десны в нормальном состоянии, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет. Язык обычной величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка выражены; отпечатков зубов, трещин, язв нет; имеется бело-серый налет. Губы бледно-розовые, трещин, заед, высыпаний нет.

Шея нормальных размеров, кожные покровы физиологической окраски, сосуды шеи слабо выражены. Щитовидная железа не пальпируется.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический.

Конституция нормостеническая. Телосложение правильное.

Осмотр кожных покровов: кожные покровы бледные, конечности см. st. localis,  Кожных высыпаний, коллатерального кровообращения нет Развитие волосяного покрова по мужскому типу. Ногти на кистях мутные, желтые с поперечной исчерченностью.

Пальпация кожных покровов: влажность, эластичность не снижены, тургор тканей сохранен.

Лимфатические узлы не пальпируются.

 

Общие сведения (паспортные данные)

1.Трудолюбов Илья Владимирович

2. 24год. 16.04.1983

3. мужской пол

4. русский

5. пенсионер, инвалид І группы

6. пос. Чеганда, ул. Свободы 24

7. дата поступления в  РКДЦ - 12.04.07.

                                                 дата курации  18.04.2007

 

1. Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

1.1 Основные жалобы больного при поступлении

Жалобы на постоянную зябкость, чувство онемения, посинения обеих кистей, наличие нескольких язв на правой кисти, боли в ней, покраснение, боли и уплотнение по ходу подкожных вен обеих кистей и предплечий.

Развитие и течение болезни

Считает себя больным с середины девяностых годов когда отмечал похолодание, онемение и периодическую боль в нижних конечностях, связанную с физической нагрузкой, в 1998 году впервые поставлен диагноз: Болезнь Бюргера. Лечился неоднократно в РККБ и по месту медицинского обслуживания, без улучшения. В 1999 году ампутация правой нижней конечности на уровне средней трети бедра. Заболевание прогрессировало и в 2004 году ампутация левой нижней конечности на уровне средней трети бедра. В том же году появилось зябкость, чувство онемения, посинения обеих кистей. 

Status localis (при поступлении)

Культи обеих нижней конечностей на уровне средней трети бедра. Пульс на общих бедренных артериях справа не определяется, слева ослаблен. Обе кисти холодные, синюшного цвета.

Пульс на плечевых артериях и артериях предплечья не определяется.

По ходу подкожных вен обеих кистей и предплечий – «дорожка» гиперемии, уплотнение и болезненность. На указательном и безымянном пальцах правой кисти трофические язвы.

 

 2. Общий анамнез (расспрос о функции отдельных систем органов)

Anamnesis  communis

2.1 Общее состояние

Общее состояние удовлетворительное. Ощущения ползанья мурашек, онемения, похолодания и посинения обеих кистей. Повышения температуры нет.

2.2 Костно-мышечная система

Жалоб нет.

2.3 Система дыхания

Жалоб нет.

2.4 Сердечно – сосудистая система

Жалоб нет.

2.5 Система пищеварения

Жалоб нет.

2.6 Система мочеотделения

Частота мочеиспускания нормальная, никтурии нет. Дизурических явлений нет.

2.7 Нервная система

Сон нормальный. периодические головные боли, обморочных состояний нет..

2.8 Внимание и память.

Жалоб нет.

2.11 Состояние органов чувств

Слух не ослаблен.

Обоняние в норме. Вкус его не изменился.

Осязание не изменено.

3. Анамнез жизни (Anamnesis vitae)

Родился в пос. Чеганда,  в семье служащих, в детстве в развитии от сверстников не отставал. Образование среднее. Питание хорошее, регулярное, пища разнообразна.

Перенесенные заболевания: ОРЗ, грипп.

Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена, заболеваний конечностей, коллагенозов, эндокринных заболеваний у родителей. Туберкулез, СПИД, сифилис, другие венерические заболевания, алкоголизм, психические болезни, злокачественные новообразования отрицает.

Аллергоанамнез без особенностей. Гемотрансфузий не было.

 

Объективное исследование

Общий осмотр больного

Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Форма головы не изменена, макро-, микроцефалии, «башенного черепа», дефектов и деформации черепа нет.

Глаза: состояние век обычное, глазные щели симметричны, экзо-, эндофтальма нет. Зрачки на обоих глазах симметричны, округлой формы, реакция на свет зрачков живая, содружественная. Слизистая склер и конъюнктивы физиологической окраски. Симптомы Грефе, Мебиуса, Штельвага отрицательны, нистагма нет.

Нос: Искривления носовой перегородки, западения, дефектов, наличия седловидного носа нет. Кожа физиологической окраски. Сыпи нет. Крылья носа в акте дыхания не участвуют.

Ротовая полость: задняя стенка глотки физиологической окраски, фолликулы не выражены, кровоизлияний, изъязвлений нет. Миндалины нормальных размеров, физиологической окраски, разрыхленности, наличия гнойных пробок и гнойников в лакунах, налета нет. Зубы сохранены. Десны в нормальном состоянии, разрыхленности, кровоточивости, гноетечения нет. Язык обычной величины, физиологической окраски, влажный, сосочки языка выражены; отпечатков зубов, трещин, язв нет; имеется бело-серый налет. Губы бледно-розовые, трещин, заед, высыпаний нет.

Шея нормальных размеров, кожные покровы физиологической окраски, сосуды шеи слабо выражены. Щитовидная железа не пальпируется.

Запах тела и выдыхаемого воздуха физиологический.

Конституция нормостеническая. Телосложение правильное.

Осмотр кожных покровов: кожные покровы бледные, конечности см. st. localis,  Кожных высыпаний, коллатерального кровообращения нет Развитие волосяного покрова по мужскому типу. Ногти на кистях мутные, желтые с поперечной исчерченностью.

Пальпация кожных покровов: влажность, эластичность не снижены, тургор тканей сохранен.

Лимфатические узлы не пальпируются.