Срок представления работодателями информации за 3,6,9,12 мес. до 25 числа

Срок представления работодателями информации за 3,6,9,12 мес. до 25 числа

Последнего месяца отчетного периода

                                                                         телефоны для справок 4-06-76, 2-15-83

Наименование организации (ИП)_____________________________________________

                                                                                                                                        (полное наименование организации, ИП)

ОКВЭД ____________________________ИНН_____________________________________

 

ОГРН ­­­­________________

Адрес организации (ИП), индекс, телефон ________________________________________

                                                                               (юридический и фактический)

Руководитель ___________________________________________________________________

                                                               (должность, фамилия, имя, отчество)

Специалист по ОТ ______________________________________________________________

                                  (должность, фамилия, имя, отчество)

Контактный телефон, адрес электронной почты __________________________________

1. О состоянии производственного травматизма за____месяцев 20 ____ г.

1.	Среднесписочная численность работников, всего человек
	в т.ч. женщин
	несовершеннолетних
2.	Численность пострадавших при несчастных случаях, всего человек
	в т.ч. женщин
	несовершеннолетних
3.	Из них с легкой степенью тяжести, всего человек
	в т.ч. женщин
	несовершеннолетних
4.	Из них с тяжелой степенью тяжести, всего человек
	в т.ч. женщин
	несовершеннолетних
5.	Из них со смертельным исходом, всего человек
	в т.ч. женщин
	несовершеннолетних
6.	Количество групповых несчастных случаев
7.	Количество дней утраты трудоспособности пострадавших при несчастных случаях (число человеко-дней)
8	Израсходовано средств на охрану труда за отчетный период, всего тыс. руб.
	из них на реализацию мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта в трудовом коллективе, тыс. руб.
	в том числе на 1 работающего без учета средств, израсходованных на реализацию мероприятий, направленных на развитие физической культуры и спорта в трудовом коллективе, руб.
9.	Количество внедренных в практику работы передовых форм и методов практической деятельности в области безопасности и охраны труда, всего
9.1.	Наименование мероприятия с указанием места и даты внедрения, ожидаемая (полученная) эффективность
10.	Получено решение Фонда социального страхования РФ о направлении страхователем части сумм страховых взносов на финансовое обеспечение предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профессиональных заболеваний работников и санаторно-курортного лечения работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами (да, нет)
10.1	Объем средств Фонда социального страхования РФ, направляемых на финансирование предупредительных мер по охране труда, всего тыс. руб.
	в том числе на мероприятия: 1. ______________________________, тыс. руб. 2. ______________________________, тыс. руб. 3. ______________________________, тыс. руб.

Сведения о проведении специальной оценки условий труда      

Наименование	Количество рабочих мест и численность работников, занятых на этих рабочих местах		Количество рабочих мест и численность занятых на них работников по классам (подклассам) условий труда из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)							Количество рабочих мест, декларированных на соответствие условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда, из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)	Количество рабочих мест, на которых улучшены условия труда по результатам специальной оценки условий труда
	всего	в т.ч. на которых проведена СОУТ (за отчетный период)	класс 1	класс 2	класс 3				класс 4
					3.1	3.2	3.3	3.4
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12
Рабочие мест (единиц)
Работники, занятые на рабочих местах (человек)
из них женщин
из них в возрасте до 18 лет
из них инвалидов

              1.2. Сведения о действующей специальной оценке условий труда

№ п/п	Дата утверждения отчета о проведении специальной оценки условий труда	Количество рабочих мест, на которых проведена специальная оценка условий труда, указанная в графе 2 (единиц)	Количество рабочих мест, декларированных на соответствие условий труда государственным нормативным требованиям охраны труда, из числа рабочих мест, указанных в графе 3 (единиц)
1	2	3	4

Руководитель организации (ИП)  «___»___________20 г.      М.П.

___________  (подпись)

____________________  (Ф.И.О.)

Сведения об обеспеченности работников средствами

Индивидуальной защиты

1.	Число работников, подлежащих обеспечению СИЗ в соответствии с Типовыми нормами, всего человек
2.	Число работников, обеспеченных СИЗ в полном объеме, всего человек
	в т.ч. в %
3.	Всего израсходовано средств на СИЗ, тысяч рублей
	в т.ч. на одного работника, рублей
4.	Несчастные случаи, где основной или сопутствующей причиной явилась необеспеченность СИЗ (на основании акта о несчастном случае), всего человек
	из них со смертельным исходом, человек
	из них тяжелые, человек
	из них групповые, человек
5.	Впервые выявленные случаи профессионального заболевания, в результате не применения СИЗ (на основании акта о случае профессионального заболевания), всего человек

Помещениями и устройствами

 

Наличие	Необходимое количество согласно норм	Фактически обеспечено	Процент фактического обеспечения работников
Гардеробные помещения (оборудованные шкафами или крючками – вешалками), штук
Умывальники, штук
Уборные, штук
Устройства питьевого водоснабжения, штук
Душевые сетки, штук
Помещения для обогрева или охлаждения (количество работников, подлежащих обеспечению помещениями, всего человек)

Срок представления работодателями информации за 3,6,9,12 мес. до 25 числа