Общая характеристика фармакотерапевтической группы

Общая характеристика фармакотерапевтической группы

 «Препараты инсулина»

Фармакологическое действие

Инсулин способствует депонированию жиров и глюкозы внутри специализированных клеток-мишеней, а также влияние на рост клеток и метаболические функции самых различных тканей.

Действие инсулина на транспортеры глюкозы. Инсулин дает важный эффект в отношении некоторых транспортных молекул, которые облегчают проникновение глюкозы через мембрану клеток.

Действие инсулина на печень. Первым важным органом, в который инсулин попадает через портальную систему, является печень, где его действие заключается в усилении депонирования глюкозы в виде гликогена и переводе печени в состояние насыщения за счет устранения нескольких катаболических процессов, имеющих место после всасывания питательных веществ: гликогенолиза, кетогенеза и глюконеогенеза. Это действие инсулина отчасти обеспечивается интенсификацией процессов фосфорилирования, что приводит к активации пируваткиназы, фосфофруктокиназы и глюкокиназы, в то время как активность ферментов глюконеогенеза, включая пируваткарбоксилазу, фруктозобисфосфатазу и глюкозо-6-фосфатазу, подавляется. Кроме того, инсулин угнетает образование мочевины, катаболизм белков и цАМФ в печени, способствует синтезу триглицеридов и увеличивает захват калия и фосфатов клетками этого органа.

Действие инсулина на скелетные мышцы. Инсулин активирует синтез белков, увеличивая транспорт аминокислот и стимулируя рибосомальную активность. Он также способствует синтезу гликогена, восполняя его запасы, которые расходуются при мышечной работе. Это обеспечивается усилением транспорта глюкозы в мышечные клетки, индукцией гликогенсинтазы и угнетением фосфорилазы.

Действие инсулина жировую ткань. Наиболее эффективной формой сохранения энергии в организме являются триглицериды.

Инсулин снижает содержание свободных жирных кислот в крови и способствует депонированию триглицеридов в жировых клетках за счет трех основных механизмов: 1) индукции липопротеидлипазы, которая активно гидролизует циркулирующие липопротеиды с высвобождением триглицеридов; 2) транспорта глюкозы в клетки с образованием глицерофосфата, который способствует этерификации жирных кислот, образующихся при гидролизе липопротеидов; 3) угнетения внутриклеточного липолиза депонированных триглицеридов за счет прямого ингибирования внутриклеточной липазы. Эти эффекты, по-видимому, опосредованы подавлением образования цАМФ и дефосфорилированием липаз в жировых клетках [6].

В настоящее время в продаже имеются инсулины трех основных типов:

1. короткодействующие с быстрым началом действия.

2. средней длительности действия.

3. длительного действия с медленным проявлением эффекта.

 

Показания к применению

Основным показанием к применению инсулина является сахарный диабет I типа (инсулинзависимый), однако в определенных условиях его назначают и при сахарном диабете II типа.

При лечении сахарного диабета пользуются препаратами инсулина разной продолжительности действия.

Инсулины короткого действия применяют также при некоторых других патологических процессах: для вызывания гипогликемических состояний при определенных формах шизофрении, в качестве анаболического средства при общем истощении, недостатке питания, фурункулезе, тиреотоксикозе, при заболеваниях желудка (атония, гастроптоз), хронических гепатитах, начальных формах цирроза печени, а также как компонент «поляризующих» растворов, используемых для лечения острой коронарной недостаточности.

Лечение сахарного диабета производится по специально разработанным схемам с использованием препаратов инсулина, получаемых разными способами, обладающих неодинаковыми физико-химическими свойствами, продолжительностью действия, предназначенных для разных способов введения.

Выбор инсулина для лечения сахарного диабета зависит от тяжести и особенностей течения заболевания, общего состояния больного, а также от скорости наступления и продолжительности сахароснижающего действия препарата. Первичное назначение инсулина и установление дозы желательно проводить в условиях стационара.

Препараты инсулина короткого действия обладают быстрым и относительно непродолжительным сахаропонижающим действием. Ими пользуются в основном в стационаре в ходе установления необходимой для больного дозы инсулина, а также в тех случаях, когда требуется добиться быстрого повышения инсулиновой активности в организме – при диабетической коме и прекоме.

Кроме того, препараты инсулина короткого действия применяют как правило в малых дозах (по 4-8 ЕД 1-2 раза в день) в качестве анаболических средств.

Применение препаратов инсулина пролонгированного действия позволяет уменьшить число ежедневных инъекций.

При диабетической коме и прекоматозных состояниях пролонгированные препараты не применяют.

Выбирая препарат инсулина, необходимо следить за тем, чтобы период максимального сахаропонижающего эффекта совпадал по времени с приемом пищи. Некоторые больные нуждаются не только в длительной, но и в быстрой нормализации уровня глюкозы в крови. Им приходится назначать препараты инсулина пролонгированного и короткого действия [17].

Комбинированные препараты больше подходят для больных, которым свойственны постоянный образ жизни, режим питания и двигательной активности (например, для пожилых больных сахарным диабетом II типа), так как они неудобны для проведения современной "гибкой" инсулинотерапии с частым изменением дозы инсулинов короткого действия при относительно мало меняющейся дозе инсулина продленного действия [14].

 

Побочное действие

Инсулин свиньи и быка отличается от человеческого по аминокислотному составу: бычий - по трем аминокислотам, а свиной - по одной. Неудивительно, что при лечении бычьим инсулином побочные реакции развиваются гораздо чаще, чем при терапии свиным или человеческим инсулином. Эти реакции выражаются в иммунологической инсулинорезистентности, аллергии к инсулину, липодистрофиях (изменении подкожножировой клетчатки в месте инъекции).

У части больных на инсулин возникают аллергические реакции. Они проявляются: а) в местной форме - эритематозная, слегка зудящая и горячая на ощупь папула или ограниченное умеренно болезненное затвердение на месте введения; б) в генерализованной форме, характеризующейся в выра женных случаях крапивницей (раньше появляющейся и больше выраженной на коже лица и шеи), зудом кожи, эрозивными поражениями слизистых оболочек рта, носа, глаз, тошнотой, рвотой и абдоминальными болями, а также повышением температуры тела и ознобом. В редких случаях наблюдается развитие анафилактического шока.

Для предупреждения дальнейшего прогрессирования как местных, и генерализованных аллергических проявлений в подавляющем большинстве случаев достаточно заменить применявшийся инсулин другим видом; (монокомпонентный инсулин свиньи заменить на инсулин человека) или заменить препараты инсулина одной фирмы на аналогичные препарат, но производства другой фирмы. Так как аллергия часто возникают не на инсулин, а на консервант, используемый для стабилизации препаратов инсулина.

Если сделать это невозможно, то до получения другого препарата ин­сулина целесообразно введение инсулина с микродозами (менее 1 мг) ги­дрокортизона, смешиваемые в шприце. Тяжелые формы аллергии требуют специального терапевтического вмешательства (назначение гидрокортизо­на, супрастина, димедрола, хлорида кальция).

Следует, однако, иметь в виду, что аллергические реакции, особенно местные, нередко возникают в результате неправильного введения инсули­на: чрезмерная травматизация (слишком толстая или затупленная игла), введение сильно охлажденного препарата, неправильный выбор места для инъекции и т.п.

Гипогликемические состояния.При неправильном расчете дозы ин­сулина (ее завышении), недостаточном приеме углеводов вскоре или спу­стя 2-3 ч после инъекции простого инсулина резко снижается концентра­ция глюкозы в крови и наступает тяжелое состояние, вплоть до гипогликемической комы. При использовании препаратов инсулина продленного действия гипогликемия развивается в часы, соответствующие максималь­ному действию препарата. В некоторых случаях гипогликемические состо­яния могут возникнуть при чрезмерном физическом напряжении или пси­хическом потрясении, волнении.

При гипогликемическом состоянии (чувство голода, слабости, потливость, головокружение, сердцебиение) необходимо выпить сладкий чай, съесть несколько кусков сахара. При гипогликемической коме необходимо срочно ввести внутривенно 40% раствор глюкозы или подкожно 1 мл 0,1% раствора адреналина.

Гипогликемические состояния опасны из-за возможности наступления внезапной смерти (особенно у больных пожилого возраста с той или иной степенью поражения сосудов сердца или мозга). При часто повторяющихся гипогликемиях развиваются необратимые нарушения психики и памяти, снижается интеллект, появляется или усугубляется уже имеющаяся ретинопатия, особенно улиц пожилого возраста. Исходя из этих сообжения, в случаях лабильно протекающего диабета приходится допустить минимальную глюкозурию и незначительную гипергликемию.

Инсулинорезистентность. В некоторых случаях диабет сопровождается состояниями, при которых отмечается снижение тканевой чувствительности к инсулину, и для компенсации углеводного обмена требуется 100-200 ЕД инсулина и более. Инсулинорезистентность развивается не только в результате снижения количества или аффинности рецепторов к инсулину, но и с появлением антител к рецепторам или инсулину (иммунный тип резистентности), а также вследствие разрушения инсулина протеолитическими ферментами или связывания иммунными комплексами. В некоторых случаях инсулинрезистентность развивается вследствие повышения секреции контринсулиновых гормонов, что нa6людается при диффузном токсическом зобе, феохромоцитоме, акромегалии и гиперкортицизме. 

Врачебная тактика состоит, прежде всего, в определении природы инсулинрезистентности. Санация очагов хронической инфекции (отит, гай морит, холецистит и др.), замена одного вида инсулина другим или совместное с инсулином применение одного из пероральных сахароснижающих препаратов, активное лечение имеющихся заболеваний желез внутренней секреции дают хорошие результаты. Иногда прибегают к применению глюкокортикоидов: несколько увеличивая суточную дозу инсулина, сочетают его введение с приемом преднизолона в дозе около 1 мг на 1 кг массы тела больного в день в течение не меньше 10 дней. В дальнейшем в соответствии с имеющимися гликемией и глюкозурией постепенно снижают дозы преднизолона и инсулина. В некоторых случаях возникает необходимость более длительного (до месяца и более) применения малых (10-15 мг в день) доз преднизолона.

В последнее время при инсулинрезистентности применяется сульфатированный инсулин, который менее аллергогенен, не реагирует с антителами к инсулину, но обладает в 4 раза более высокой биологической активностью, чем простой инсулин. При переводе больного на лечение cульфатированным инсулином необходимо иметь в виду, что такого инсулина требуется лишь 1/4 от дозы вводимого простого инсулина.

Постинсулиновые липодистрофии.С клинической точки зрения различают липодистрофии гипертрофические и атрофические. В некоторых случаях атрофические липодистрофии развиваются после более или менее длительного существования гипертрофических липодистрофии. Механизм возникновения этих постинъекционных дефектов, захватывающих кожную клетчатку и имеющих несколько сантиметров в диаметре, до настоящего времени полностью еще не выяснен. Предполагают, что в их основе лежит длительная травматизация мелких ветвей периферических нервов с последующими местными нейротрофическими нарушениями или использование для инъекций недостаточно очищенного инсулина. При применении монокомпонентных препаратов инсулина свиньи и человека частота липодистрофии резко снизилась. Несомненно, определенное значение имеет при этом неправильное введение инсулина (частые инъекции в одни и те же области, введение холодного инсулина и последующее охлаж­дение области его введения, недостаточное массирование после инъекции и т.п.). Иногда липодистрофии сопровождаются более или менее выраженной инсулинрезистентностью.

При склонности к образованию липодистрофии следует с особой педантичностью соблюдать правила введения инсулина, правильно чередуя места его ежедневных инъекций. Предотвращению возникновения липодистрофии может способствовать также введение смешанного в одном шприце инсулина с равным количеством 0,5 % раствора новокаина. При-, менение новокаина рекомендуют также для лечения уже возникших липодистрофий [4]. 

Также возможна задержка натрия с последующей отечностью тканей, особенно после интенсивного курса лечения инсулином.

При резком снижении уровня сахара крови возможно развитие гипокалиемии (осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы) или развитие отека головного мозга [5].

 

Противопоказания

Противопоказания инсулинов короткого действия [7]:

– гипогликемия;

– инсулинома;

– анамнестические сведения об аллергических реакциях немедленного типа на введение препаратов человеческого инсулина;

– острый гепатит;

– цирроз печени (поздние стадии);

– гемолитическая желтуха;

– панкреатит;

– нефрит;

– амилоидоз почек;

– почечнокаменная болезнь;

– язвенная болезнь желудка и двенадцатиперсной кишки;

– декомпенсированные пороки сердца.

Несмотря на явные недостатки бычьего инсулина, он все еще широко используется в мире, прежде всего в развивающихся странах, большим количеством больных, поскольку благодаря избытку сырья производство его обходится недорого. И все же недостатки бычьего инсулина в иммунологическом плане столь очевидны, что его ни в коем случае не рекомендуется назначать больным впервые выявленным сахарным диабетом, беременным или для кратковременной инсулинотерапии, например в периоперационном периоде. Отрицательные качества бычьего инсулина сохраняются и при использовании его в смеси со свиным, поэтому смешанные (свиной+бычий) инсулины также не стоит использовать для терапии указанных категорий больных [4].

Ассортимент группы

Классификация препаратов инсулина [18]:

Инсулин короткого действия

Представители:

· Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) — Актрапид HМ, Биоинсулин Р, Гансулин Р, Генсулин Р, Инсуран Р, Ринсулин Р, Хумулин Регуляр.

· Инсулин растворимый (человеческий полусинтетический) — Биогулин Р, Хумодар Р.

· Инсулин растворимый (свиной монокомпонентный) — Актрапид МС, Монодар, Моносуинсулин МК.

Длительный инсулин

Представители:

· Инсулин гларгин (Лантус)

· Инсулин детемир (Левемир Пенфилл, Левемир ФлексПен)

Смеси (профили)

Для лечения больных сахарным диабетом 2 типа выпускают инсулины комбинированного действия (бифазные препараты), которые представляют собой готовые смеси пролонгированного и короткого инсулинов. Они обозначаются дробью, например, 25/75 (где 25% — это короткий инсулин, а 70% — это пролонгированный инсулин).

Обычно введение инсулина в виде смеси осуществляется 2 раза в день (утро и вечер), а в обед назначается препарат сульфонилмочевины 3-й генерации. Вводят микст-инсулины за 30 мин до еды (это продиктовано тем, что в состав этих препаратов входит инсулин короткого действия).

Представители:

· Инсулин двухфазный (человеческий полусинтетический) — Биогулин 70/30, Хумалог микс 25, Хумодар K25.

· Инсулин двухфазный (человеческий генно-инженерный) — Гансулин 30Р, Генсулин М 30, Инсуман Комб 25 ГТ, Микстард 30 НМ, Хумулин М3.

· Инсулин аспарт двухфазный — НовоМикс 30 Пенфилл, НовоМикс 30 ФлексПен.

 

Общая характеристика фармакотерапевтической группы

 «Препараты инсулина»

Фармакологическое действие

Инсулин способствует депонированию жиров и глюкозы внутри специализированных клеток-мишеней, а также влияние на рост клеток и метаболические функции самых различных тканей.