Х III . Подача заявок на участие

Предварительная заявка (Приложение №1) на участие в соревнованиях подается в Оргкомитет соревнований на электронный адрес: e-mail: ysv1983@mail.ru, ermak_55@bk.ru не позднее чем за 3 дня до начала проведения (до 08 января 2020 г.).

 

 

Приложение № 1

 

Предварительная заявка

на участие в Чемпионате и Первенстве Омской области

по смешанному боевому единоборству (ММА)

г. Омск, 11-12 января 2020 года

 

от команды________________________________________

(субъект Российской Федерации)

 

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Весовая категория, либо указать название должности специалиста команды: руководитель, врач, судья или тренер	Название клуба	Разряд	Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 

Президент региональной

спортивной федерации_______________________ / _______________________ /

                                                                                   ^{(подпись, М.П.)                                               (ФИО)}

 

 

«СОЮЗ СМЕШАННЫХ БОЕВЫХ ЕДИНОБОРСТВ «ММА» РОССИИ»                                                                                                      Приложение № 2

Спортсмен допущен к соревнованиям

Директорат ООО «Союз «ММА» России»

________________________________

«____»_______________________ 2020 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В ЧЕМПИОНАТЕ И ПЕРВЕНСТВЕ ОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО СБЕ ММА 2020 г.

от региональной федерации СБЕ (ММА)____________________________________

Дата и место проведения: 10-12 января 2020 г., «Центр единоборств», г. Омск, ул.Вавилова, 45/2

 

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО тренера	Дата рождения	Спортивный разряд	Весовая категория	Название клуба	Прописка, населенный пункт	Виза спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Судья команды (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись

 

 

________________________________________________________________________________________

         (Полное наименование региональной спортивной федерации СБЕ (ММА)

 

 

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:           

 

Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)__________________ (_____________________)________________________________________________

                                                                                                                подпись М.П.                      ФИО                          (юридический адрес, контактный телефон)

 

 

Приложение № 3

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

Вес ____________                                                № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства__________________________________________________

 

Классификация (разряд, титулы)______________________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись ______________

 

 

 

Приложение № 4

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

       Я,_____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27 июня     2006 года N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:________________________________

_____________________________________________________________________________,

^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

                                                                ^{(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «___________________________________________________ ________________________»

^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу:_________________________________________________________

^{(указать юридический адрес региональной общественной организации)}

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«______»______________ 2020 г.     ______________________________________

 ^{число       месяц                    год               подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}

 

Приложение № 5

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ

на участие несовершеннолетнего спортсмена

в Первенстве Омской области по смешанному боевому единоборству (ММА) 2020 г.

 

Я, _____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

 

родитель/законный представитель

(нужное подчеркнуть)

_______________________________________________________________________________

(ФИО участника полностью)

 

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:_________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________,

 

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в Первенстве Омской области по смешанному боевому единоборству (ММА) 2020 г. проводимого 11-12 января 2020 года в г. Омске, и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования.

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности.

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования.

4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен.

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

 

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись)                  (ФИО родителя/ законного представителя)

 

«____» ______________2020 г.