Заявочный лист на участие в чемпионате и первенстве Кемеровской области по СБЕ ММА 2020 Г.

От Клуба________________________________ Дата и место проведения: 7-9 февраля, г. Ленинск-Кузнецкий

 

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества		Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена		Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды (ФИО)

 

Всего допущено ________человек__________________________________________________________

 

М.П. (мед.учреждения)                                                                              (подпись, Ф.И.О. спортивного врача)

 

______________________________________________________________________________________

         (Полное наименование Клуба)

 

Руководитель Клуба_____________________________________________________________

                                           (подпись, ФИО)

М.П.      

Приложение №2

 

Предварительная заявка

 

от команды___________________________________________

(Полное наименование Клуба)

 

на участие в чемпионате и первенстве Кемеровской области
по смешанному боевому единоборству (ММА),
проводимому в г. Ленинск-Кузнецкий

7-9 февраля 2020 года.

 

 

№ п/п	Фамилия, имя, отчество участника	Весовая категория спортсмена, либо указать название должности специалиста команды: руководитель, врач, судья или тренер	Квалифи- кация	Дата рождения
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

 

Представитель команды___________________________________________

                                                                                  ^{(подпись, М.П.)                                      (ФИО)}

 

 

 

Приложение №3

 

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О._________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

Р А С П И С К А

 

Я, ___________________________________________________________________________

 

с Положением, правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом «Союза «ММА» России» по этике и условиями проведения чемпионата и первенства Кемеровской области по СБЕ (ММА), проводимого в период 7-9 февраля 2020 года, ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Считаю, что я физически и технически подготовлен для выступления в данных Соревнованиях. В случае получения мной различных травм и даже летального исхода ни я, ни мои родственники, а также мои доверенные лица претензий к организаторам, судьям и другим лицам, имеющих отношения к проведению соревнований, иметь не будут.

 

Паспортные данные: серия ___________ номер _____________________________________

 

Выдан: _______________________________________________________________________

 

Дата выдачи _________________________

 

«____»_________________2020 г.     Подпись _______________

Приложение №4

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

       Я,_____________________________________________________________________,

^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

_____________________________________________________________________________,

^{(наименование документа, №, сведения о дате выдачи документа и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие КФСОО «Федерация смешанных боевых единоборств «ММА»» на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– отношение к воинской обязанности;

 

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«______»______________ 2020 г.     ______________________________________

                                                                                    ^{подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}

 

 

Приложение №5

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ

на участие несовершеннолетнего спортсмена в первенстве Кемеровской  области по смешанному боевому единоборству (ММА) 2020 года

 

Я, _____________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

родитель/законный представитель

(нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________________________

(ФИО участника полностью)

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный поадресу:_____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в первенстве Кемеровской области по смешанному боевому единоборству (ММА) 2020 года проводимого 7-9 февраля 2020 года в г. Ленинске-Кузнецком, и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком

(опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов Соревнования, связанным с вопросами безопасности;

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами Соревнования;

4. С Положением о проведении спортивного Соревнования ознакомлен;

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату;

6. Я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись представителя) (ФИО родителя / законного представителя)

 

«____» ______________2020 г.