Лист ежедневного сестринского обследования

«____» _________________________ 20___г.

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует.

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное.

Жалобы (на момент осмотра)__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

 

ПОТРЕБНОСТИ

Сестринский диагноз

Субъективные данные

Объективные данные проблема причина

1. ДЫХАНИЕ

    Одышка: да нет Кашель: да нет Мокрота: да  нет Требуется ли специальное положение в постели               да нет   Дополнения/Замечания сестры_____________________ ___________________________ _____________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________

Окраска кожных покровов и слизистых_________________________________________________

Частота дыхания______________

Глубина дыхания______________

Ритм дыхания ________________

Одышка (экспираторная,

инспираторная, смешанная)

Мокрота (гнойная, кровянистая,

серозная, пенистая),

запах (да, нет)

Пульс ______ в мин.; ритмичный, аритмичный

АД _______________ мм рт. ст.

 

   

ПИТАНИЕ И ПИТЬЁ

    Жажда: да нет Аппетит (сохранен, повышен, понижен, отсутствует) Что предпочитает____________ ___________________________ Погрешности в диете: да  нет Диспепсия (изжога, отрыжка, тошнота, рвота) Сухость во рту: да нет Способность самостоятельно питаться да, нет Дополнения/Замечания сестры_____________________ ______________________________________________________

Диета № ___________________

Рост_______________________

Вес________________________

ИМТ _____________________

Суточное потребление

жидкости____________________

Характер рвотных масс_________

_____________________________

Зубные протезы да  нет

Нарушение жевания да  нет

Нарушение глотания да  нет

Гастростома да  нет

 

 

   

ВЫДЕЛЕНИЕ

    Кратность стула_____________ Недержание кала - да нет Мочеиспускание (нормальное, болезненное, затруднено, недержание, неудержание) Суточное количество_________ Встает ночью - да нет  Способность самостоятельно пользоваться туалетом -                  да нет Дополнения/Замечания сестры________________________________________________ ______________________________________________________

Колостома (илеостома): да,нет

Вздутие живота да,нет

Характер стула (жидкий, твердый,оформленный)

Патологические примеси - да нет

Характер мочи (прозрачная, мутная,  цвет)

Наличие:

катетера________

цистостомы (нефростомы): _____

Отеки:

локализация_____________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

   

СОН

    Сон (не нарушен, прерывистый, быстрое пробуждение, засыпание под утро, бессонница) Постельный комфорт - да нет Дополнения/Замечания медсестры______________________________________________________________________________________________________

Спит ночью - да нет

 

Днем - да нет

Дополнения/Замечания медсестры___________________________________________________________________________________________________________________________

 

   

ГИГИЕНА И СМЕНА ОДЕЖДЫ

    Зуд - да  нет Локализация________________ ___________________________ Заботится ли о своей внешности: да  нет Способность самостоятельно проводить личную гигиену сохранена –да нет Дополнения/Замечания медсестры ______________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Состояние кожи: (нормальная, сухая, влажная)

Цвет (обычный, бледность, цианоз, гиперемия, желтушность)

Тургор ______________________

Пролежни____________________

_____________________________

Другие дефекты (расчесы, опрелости, сыпь)

Слизистые оболочки: __________

_____________________________

Запах изо рта - да нет

Санитарная обработка (полная,

частичная)

Дополнения/Замечания медсестры_________________________________________________________________________________

   

ПОДДЕРЖАНИЕ ТЕМПЕРАТУРЫ ТЕЛА

    Озноб: да нет Чувство жара: да нет Дополнения/Замечания медсестры_____________________________________________ ___________________________  

Температура тела ____________

Дополнения/Замечания медсестры_________________________________________________

__________________________________________________________

 

   

БЕЗОПАСНОСТЬ

    Факторы риска: Наличие аллергии___________ Курение ___________________ Алкоголь (избыточно, умеренно, не употребляет) Падения возможны при ходьбе или с кровати -                               да нет Частые стрессовые ситуации – да нет Отношение к болезни ___________________________ Способность самостоятельно принимать лекарства_________ ___________________________ Потребность в информации___ ___________________________ ___________________________ Боль (локализация, интенсивность, иррадиация): _______________________________________________ Что дает облегчение_________ ___________________________ Дополнения/Замечания медсестры_____________________________________________  

Ориентация во времени и пространстве, собственной личности сохранена: да    нет

 (бывают эпизоды дезориентации)

Резервы: очки, линзы, слуховой аппарат, съёмные зубные протезы, трость, другие ____________________

_____________________________

 

Способность самостоятельно поддерживать свою безопасность: да нет _________________________________________________________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

_____________________________

 

   

ДВИЖЕНИЕ

 

    Передвигается самостоятельно- да нет Передвигается с помощью____ ___________________________ Ходит до туалета (да, нет) Поворачивается в постели - да нет Дополнения/Замечания медсестры_________________ _________________________________________________________________________________  

Деформация скелета (сколиоз): да, нет,

деформация суставов: ­да, нет

боль: да, нет

Двигательный режим (общий, палатный, постельный, строгий постельный)

Положение в постели (активное, пассивное, вынужденное)

 

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

   

ОБЩЕНИЕ

    Поддержка семьи (да, нет) Поддержка вне семьи________ ___________________________ Трудности при общении ________________________________________________________________ Дополнения/Замечания медсестры________________________________________________________________________  

Речь (нормальная, нарушена,

отсутствует)

Память___________________

Зрение (нормальное, нарушено)

Слух (нормальный, снижен)

Дополнения/Замечания медсестры______________________________________________________________________________

 

   

ОТДЫХ И ТРУД

      Досуг:_____________________ ___________________________ Трудоспособность (да, нет) Дополнения/Замечания медсестры:_______________________________________________________________________

 

   

Психологическое состояние

    Провалы в памяти: _________ Концентрация внимания ____ Дополнения/Замечания медсестры__________________

Сохранен интеллект __________

Рассеянность ________________

Бред _______________________

 

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

 

   

Эмоциональное состояние

    Страх _____________________ Апатия ____________________ Волнение __________________ Усталость __________________ Дополнения/Замечания медсестры__________________ ___________________________  

Эмоциональная лабильность (да, нет)

Агрессия ____________________

Дополнения/Замечания

медсестры____________________

 

             

 

1. Настоящие проблемы пациента:

 

1.1.Приоритетная (ые) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

1.2. Проблема (ы) второго плана ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные проблемы ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ПЛАН СЕСТРИНСКОГО УХОДА

Сестринский диагноз (Проблема) _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

№	Цель сестринского вмешательства	План сестринского вмешательства			Результат
		зависимые	взаимозависимые	независимые