Дополнительные обследования головного мозга:

М-Эхо РЭГ

ЭЭГ нейросонография

томография УЗИ

Кормление ребенка грудью:

ребенка принесли кормить на __________ день

сосал активно кормили сцеженным молоком не хватало молока быстро уставал и засыпал отсасывал молоко у соска

сосал очень лениво покусывал грудь только через молокоотсос отказывался брать грудь требовал бутылочку с соской

При кормлении наблюдались:

частые срыгивания поперхивания захлебывания

вытекание молока через нос привычные рвоты

Грудное вскармливание до _________, смешанное с _________, искусственное вскармливание с _________.

Причины раннего искусственного вскармливания:

стафилококк в материнском молоке болезнь матери болезнь ребенка слабость сосательного рефлекса

разлука с матерью небольшое количество молока у матери

другие _______________________________________________________

Особенности развития навыков глотания и жевания

Отметьте, если ваш ребенок:
выталкивает твердую пищу изо рта
вяло жует твердую пищу
пьет только из бутылочки
тянет в рот несъедобные предметы
пьет из чашки только густые жидкости
плохо пьет из чашки, захлебывается
Ребенок жует печенье с __________, ест отварное непротертое мясо с _________, непротертые овощи в супе с _______________.

Характер сна:

днем не спит плохо засыпает поздно засыпает пробуждается с трудом сон глубокий вздрагивает во сне ворочается всю ночь во сне «говорит»

сон поверхностный спит днем засыпает с включенной лампой часто просыпается иногда отказывается от сна во сне скрипит зубами всегда спит в машине

Ребенок спит ночью с _________ до _________, днем с до _________. Любимая поза во сне _______________________________.

Раннее двигательное развитие ребенка:

Ребенок стал держать головку с __________, сидеть самостоятельно с __________, ползать с __________, начал стоять в кроватке с __________, стал ходить без поддержки с __________. Делали массаж в возрасте ___________.

Отметьте, если ваш ребенок:

неловок при ходьбе плохо идет по лестнице медлителен не умеет подпрыгивать на двух ногах плохо выполняет действия пальчиками рук (держит ложку, карандаш, собирает бусинки)

не ловит мяч не футболит мяч плохо бегает расторможен

Ребенок спускается по лестнице приставным чередующимся шагом; поднимается приставным чередующимся шагом.

Особенности развития неречевых форм коммуникации

Отметьте, если ваш ребенок:
просит только жестами и плачем
не смотрит в глаза своему собеседнику
не кивает головой (да, нет)
не машет ручкой (до свидания)

Особенности формирования понимания обращенной речи

Знает свое имя (реакция на имя) с _________.
Различает имена близких людей (поворачивает голову в их сторону, реагируя на вопросы: «Где мама?», «Где папа?») __________.
Понимает некоторые простые вопросы («Где ляля?») с ____________.
Следует словесным запретам (нет, нельзя) с ____________.
Выполняет простую инструкцию («Дай это маме») с ____________.
Пытается выполнить словесную инструкцию в два хорошо знакомых действия («Накорми куклу и уложи спать») с _________.
Приведите пример такой инструкции, выполняемой вашим ребенком без затруднения
__________________________________________________.
Появление первых слов с ____________.

Наращивал словарный запас: хорошо очень медленно накопление словаря прерывалось количество слов практически неизменно

Сейчас говорит: отдельные слова короткие фразы стал меньше говорить сильно искажает даже простые слова

Особенности игровой деятельности

Проявляет ли ваш ребенок интерес к игрушкам? _________
Перечислите любимые игрушки и занятия с ними:
до 1 года — _________________________________________________
в 1,5 года — ________________________________________________
в 2 года — __________________________________________________
в настоящее время — _________________________________________
Сколько времени ребенок самостоятельно играет с игрушками? _______________
Что он произносит во время игры?
редкие возгласы активно лепечет молчит
Как играет в игрушки ваш малыш?

удерживает в руках, затем бросает катает машинку свистит в свисток строит башню баюкает куклу

кукла едет в гости к зайке лепечет, играя играет молча не играет, как другие дети

Вы часто играете в игрушки вместе с ребенком? _____________________
В какие игры? __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Читаете ли вы ему книжки? __________________
Как часто? ________________________________________________
Любит ли ваш ребенок слушать сказки, рассматривать картинки? _______
Часто ли ребенок повторяет за вами слова, фразы? ___________________
Любит ли он копировать ваши действия, движения? _________________
Как ребенок реагирует на ваш смех, слезы? __________________________
Пытаетесь ли вы активизировать речь малыша? Как? _________________
Согласны ли вы дать разрешение на проведение логопедического обследования вашего ребенка? Да ______________________ (подпись)
Возраст ребенка на момент заполнения анкеты _________________
Дата: _________________________________

¹ Таблицы разработаны совместно с канд. псих. наук, ст. науч. сотр. ИКП РАО М. Э. Бернадской.