Инвазивная тактика с разделением по срокам выполнения КАГ

Неотложная инвазивная тактика (КАГ в пределах 2 часов после поступления)

 

Больные с признаками очень высокого риска (Приложение) должны быть подвергнуты неотложной КАГ. Очевидность плохого прогноза в случае воздержания от инвазивного лечения у этих больных определяет необходимость выполнения КАГ в пределах 2 часов от поступления с намерением выполнить реваскуляризацию в режиме первичного ЧКВ. Неотложная инвазивная тактика должна быть реализована у таких больных независимо от уровня сердечных маркеров, изменений ЭКГ и количества баллов по различным шкалам риска. Больницы без возможности выполнить экстренное ЧКВ должны переводить таких больных в инвазивные центры в неотложном порядке (см. схему). Больные, пришедшие в сознание после устранения остановки кровообращения, должны подвергнуться немедленной КАГ. Больные в коме, сохраняющейся, несмотря на восстановление кровообращения, требуют мультидисциплинарного консультирования и дообследования, если это возможно, с целью исключения некоронарных причин остановки кровообращения. Сразу вслед за этим, при отсутствии явных некоронарных причин, им следует выполнить КАГ.

Кардиогенный шок, встречается примерно у 3% больных с ОКСбпST и является самой частой причиной смерти в период госпитализации. Оптимальным методом реваскуляризации у больных с шоком считается ЧКВ с восстановлением полноценного кровотока по всем измененным и доступным для ЧКВ артериям. При невозможности выполнить ЧКВ следует рассматривать выполнение КШ, которое является методом выбора при наличии механических осложнений ИМ. Значение баллонной контрпульсации у этих больных в настоящее время оспаривается, но считается оправданным при механических осложнениях ИМ. У отдельных больных для стабилизации состояния могут быть применены экстракорпоральная мембранная оксигенация и имплантируемые вспомогательные устройства для левого желудочка.

Ранняя инвазивная тактика (КАГ в пределах от 2 до 24 часов после поступления)

 

Больные с ОКСбпST и критериями высокого риска (Приложение и схема) – достаточно многочисленная и хорошо изученная категория больных. Важно, что у больных этой категории не должно быть признаков очень высокого риска при поступлении или в ходе наблюдения в стационаре. В последнем случае КАГ должна быть выполнена в неотложном режиме. Стационары без возможностей для выполнения ЧКВ должны переводить таких больных в инвазивные центры.

 

Инвазивная тактика (КАГ в пределах от 24 до 72 часов после поступления)

72 часа – максимальная задержка с выполнением КАГ у больных, имеющих один из признаков умеренного риска (табл. 6), повторение симптомов или ишемии по результатам неинвазивного обследования. Это время не может быть превышено даже тогда, когда для проведения КАГ (и последующего вмешательства) требуется перевод в другой стационар.

 

9.1.4. Избирательная инвазивная тактика.

Больные без повторения симптомов и без критериев очень высокого, высокого и умеренного риска (табл. 6) могут рассматриваться как больные с низким риском ишемических событий. У них для окончательного решения об инвазивной тактике (выполнении КАГ до выписки из стационара и реваскуляризации по ее итогам) следует выполнить стресс-тест, оптимально с визуализацией миокарда или с оценкой его сократимости. Считается, что у этой категории больных стресс-тест может быть заменен МСКТ-коронарографией. 

Консервативная тактика

 

Воздержание от реваскуляризации – нередкая ситуация при ОКСбпST. Консервативная тактика считается уместной в нескольких подгруппах больных. Среди тех, у кого имеется коронарный атеросклероз, можно выделить следующие категории.

Больные без гемодинамически значимых стенозов. У этих больных, как правило, нет показаний для ЧКВ и особенно для КШ. Кроме того, консервативная тактика у таких больных оправдывается хорошим прогнозом в виде низкого риска смерти и ИМ.

Больные с высоким и умеренным риском ишемических событий, но сомнительной пользой от реваскуляризации. У части больных с ОКСбпST коронарная ангиография и реваскуляризация не рассматриваются из-за того, что воспользоваться последствиями успешной реваскуляризации им вряд ли удастся. При этом риск осложнений, связанных с КАГ и реваскуляризацией, окажется неоправданным. Это лица с такими сопутствующими заболеваниями как деменция, тяжелая хроническая почечная недостаточность, злокачественные новообразования с малой ожидаемой продолжительностью жизни. Уместен такой подход и у больных с высоким риском развития крупных кровотечений. У больных старческого возраста (старше 75 лет) должна рассматриваться и инвазивная тактика и, если выполнимо, реваскуляризация. Но применяться они должны после тщательного взвешивания потенциальных рисков и пользы, с учетом личных предпочтений больного.

Больные с очень высоким, высоким и умеренным риском ишемических событий, которым необходима реваскуляризация, но она технически не выполнима. Сюда же, наверное, следует отнести больных отказавшихся от реваскуляризации (чаще в виде КШ). Такие пациенты, как правило, характеризуются плохим прогнозом и низким качеством жизни.

Среди больных с ОКСбпST без очевидного коронарного атеросклероза (с нормальными коронарными артериями по данным КАГ) могут встречаться пациенты с кардиомиопатией Тако-Цубо, спазмом крупных ветвей коронарных артерий и микрососудистым поражением. Ведение этих больных с позиции применения реваскуляризации будет консервативным.

Целесообразность двойной антитромбоцтарной терапии (ДАТТ) в рамках консервативного лечения ОКСбпST не вызывает сомнений. Препаратом выбора, дополняющим аспирин, при отсутствии противопоказаний, является тикагрелор. Вопрос о назначении одного или двух антитромбоцитарных средств у лиц с нестенозирующим атеросклерозом и больных с нормальными коронарными артериями решается индивидуально. 

Выбор между ЧКВ и КШ.

 

С точки зрения полноценности реваскуляризации в условиях ОКС польза от ЧКВ и КШ различна. ЧКВ является более быстрым способом реваскуляризации, обеспечивающим меньше геморрагических, церебральных осложнений. Оно позволяет избежать повреждающего влияния сердечно-легочного шунтирования на ишемизированный миокард. КШ, в случае успешной реализации, обеспечивает более полноценную реваскуляризацию и существенно снижает потребность в повторных реваскуляризациях.

У большинства больных с односоудистым поражением следует выполнить ЧКВ на «виновном» стенозе (окклюзии) сразу после диагностической КАГ. У больных с многососудистым поражением выбор метода реваскуляризации требует специального обсуждения с учетом клинического состояния больного, его предпочтений, распространенности коронарного атеросклероза и ангиографических данных. При выборе метода следует использовать индекс SYNTAX.