Диагноз: Токсическая (алкогольная) аксональная, сенсо-    моторная полиневропатия нижних конечностей с  преимущественным поражением дистальных отделов.

Сопутствующие заболевания: Частичная атрофия зрительных           нервов.

Куратор:               Студент 436 группы IV курса  лечебного факультета                                                   Сошнев Иван Васильевич

Время курации:           27.02.2003 – 08.03.2003

Санкт-Петербург

2003

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Больной: Звонарёв Дмитрий Александрович

Пол: Мужской

Возраст: 30 лет

Домашний адрес: Санкт-Петербург, ул. Черкасова, дом №7, корп. 1, кв. 38

Место работы (профессия): стропальщик

Дата поступления в клинику: 12 февраля 2003 года

ЖАЛОБЫ

Жалобы больного на момент поступления: слабость и невозможность разгибания нижних конечностей, снижение зрения, уменьшение толщины нижних конечностей, похудание за последние пол года на 15 кг. По другим системам органов жалоб не предъявляет.

АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ

Впервые эпизод слабости в нижних конечностях возник в 2001 году, когда после употребления небольшого количества спиртосодержащих жидкостей неясной этиологии, после дневного сна стали беспокоить слабость и невозможность разгибания нижних конечностей; в добавок к этому стало ухудшаться зрение. На скорой помощи, больной добрался до городской больницы №3, где и прошёл курс консервативного лечения в течение 2-х месяцев. Диагноз при поступлении: интоксикационная энцефалополирадикулопатия. По окончании лечения, больной выписался и вернулся на работу. В течение полутора лет ничего не беспокоило. Но в октябре 2002 года после употребления большого количества алкогольных напитков снова стали беспокоить слабость и невозможность разгибания нижних конечностей. По этому поводу пролечен в городской больнице №3. По окончании лечения функции нижних конечностей восстановились. Больной вернулся на работу.

Февраля 2003 года после очередного употребления большого количества алкогольных напитков течение 2-х дней с жалобами на слабость и невозможность разгибания нижних конечностей больной поступил в отделение нервных болезней больницы Петра Великого. Диагноз при поступлении: интоксикационная полиневропатия.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родился 16 марта 1972 года в Ленинграде в семье рабочих первым ребенком. Физически и интеллектуально развивался нормально, от сверстников не отставал. С 7-ми лет пошел в школу. Учился хорошо. По окончании 7-ми классов поступил в ПТУ, которое с успехом окончил и получил профессию проходчик метростроевец. С 1990 по 1992 служил а армии. Не воевал. С 1994 по 2002 год был женат. Дочь 8-ми лет. В течение последних пяти лет работает в гавани стропальщиком на кранах.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ

Разведён, имеет дочь 8-ми лет.

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ АНАМНЕЗ

Трудовую деятельность начал с 15 лет.

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

Наследственные и онкологические заболевания у родителей и родственников отрицает.

БЫТОВОЙ АНАМНЕЗ

         Материально обеспечен, проживает с матерью и сестрой в 3-х комнатной квартире на улице Черкасова, дом № 7, корп. 1, кв. 38. Питание регулярное 3-4 раза в день.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Инфекционный гепатит, венерические заболевания, тифы, малярию и туберкулез отрицает. За последние шесть месяцев кровь не переливалась, у стоматолога не лечился, инъекции производились, за пределы города не выезжал и контакта с инфекционными больными не имел. Последняя ФЛГ в мае 2002 года.

ВРЕДНЫЕ ПРИВЫЧКИ

Курит 1,5 пачки сигарет в день с 14 лет. Злоупотребляет алкоголем. Наркотики не употребляет.

ГЕМОТРАНСФУЗИОННЫЙ АНАМНЕЗ

Группа крови: 0(I); Rh(+) – положительный. Гемотрансфузии раньше не производились.

АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Аллергические реакции на лекарственные препараты и пищевые продукты не отмечает.

СТРАХОВОЙ АНАМНЕЗ

Страховой полис имеется.

ОБЩЕСОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Нормостенического типа телосложения, нормального питания. Внешний вид соответствует возрасту. Кожные покровы серо-розового цвета, сухие, чистые, без высыпаний. Эластичность кожи и тургор тканей снижен на нижних конечностях. Дермагрофизм красный стойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, толщина складки на уровне пупка 3 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Ногти овальной формы, бледно-розового цвета, чистые.

Слизистая глаз бледно-розовая, влажная, чистая. Склеры не изменены. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек бледно-розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десны не изменены. Зубы частично кариозные. Язык обычных размеров, влажный, обложен белым налетом, сосочки выражены, глотание не затруднено.

Лимфоузлы не пальпируются.

Рост 169 см, вес 60 кг.