Средства для парентерального питания

 

Парентеральное питание - это вид нутриционной поддержки, при котором необходимые для поддержания жизни питательные субстраты вводятся, минуя пищеварительный тракт. В зависимости от того, какая часть потребности больного в нутриентах обеспечивается таким путем, различают полное и частичное парентеральное питание.

Показания для парентерального питания: нефункционирующий желудочно-кишечный тракт (неукротимая рвота, профузная диарея); невозможность введения зонда для энтерального питания; выраженная белково-энергетическая недостаточность у пациента; невозможность адекватного энергопластического обеспечения энтеральным питанием у пациентов с тяжелыми травмами и ранениями (крайняя тяжесть состояния, травма поджелудочной железы); невозможность адекватного обеспечения больного питанием через зонд или стому; предоперационная подготовка при нарушениях функции желудочно-кишечного тракта (нарушение гастроинтестинального транспорта и/или пищеварения), при злокачественных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта; необходимость временного исключения желудочно-кишечного пищеварения в послеоперационном периоде (резекция пищевода и желудка, гастрэктомия, резекция кишки, операции в области гастродуоденальной зоны); при осложнениях (несостоятельность анастомоза, перитонит, кишечная непроходимость и др.); при остром панкреатите; сепсисе и обширных ожогах, когда повышена потребность в энергетическом и белковом обеспечении.

Противопоказания для парентерального питания: травматический шок, не восполненная острая тяжелая кровопотеря; выраженная сердечная декомпенсация (угроза отека легких); высокая артериальная гипертензия (гипертонический криз); декомпенсированная дегидратация или гипергидратация; выраженные нарушения кислотно-основного состояния, ионного баланса, гиперосмоляльность плазмы крови; тяжелая диабетическая декомпенсация; анафилаксия на составляющие компоненты питательных смесей.

Для обеспечения парентерального питания используется внутрисосудистый путь введения питательных сред. Доступ к сосудистой системе определяется составом и физико-химическими свойствами самих сред для парентерального питания, а также длительностью проведения последнего. Наиболее часто для этой цели используется внутривенные способы введения: центральный (через подключичную или внутреннюю яремную вену) и периферический (через локтевую вену, большую подкожную вену, реже через головную или пупочную вену). Значительно реже в клинической практике применяются внутриартериальный, внутримышечный, подкожный способы введения.

При проведении парентерального питания решаются три основные задачи: внутривенное введение воды и основных электролитов, энергетическое обеспечение и пластическое обеспечение пациента. Обязательным условием эффективности парентерального питания является предварительная коррекция водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния, восполнение дефицита объема циркулирующей жидкости, устранение гемодинамических расстройств.

Физиологические потребности организма в воде зависят от величины основного обмена и составляют для взрослых 1 мл/ккал (30 мл/кг), а для детей 1,5 мл/ккал (120 - 140 мл/кг у новорожденных и 80 - 100 мл/кг у детей от 1 года до 7 лет). При некоторых патологических состояниях возникают дополнительные потребности в воде, что изложено в отдельной главе.

К источникам энергетического обеспечения относятся моносахариды (глюкоза, фруктоза, инвертоза), этанол, диолы (1,2-пропандиол, 1,3-бутандиол), полиолы (сорбитол, ксилитол), жировые эмульсии ("Интралипид", "Липовеноз", "Липофундин").

Пластическое обеспечение пациента осуществляется, прежде всего, за счет источников азота, а также необходимых организму микроэлементов и витаминов.

Все азотсодержащие парентерально вводимые средства можно разделить на три группы. К первой относят средства с нерасщепленной молекулой белка (плазма, альбумин). Они не могут быть использованы в качестве источника парентерального белкового питания. Вторую составляют белковые гидролизаты (гидролизат казеина, гидролизин, аминопептид, аминозол и др.). Третья представлена аминокислотными растворами.

В нашей стране используются аминокислотные смеси общего назначения: "Полиамин" (Россия), "Aminosteril", "Infezol", "Vamin", "Aminoplasmal" (Германия), "Freamin" (США, Турция). В состав аминокислотных смесей входят все незаменимые аминокислоты в оптимальном соотношении, источники энергии (сорбитол, ксилитол), и основные электролиты. Кроме стандартных аминокислотных смесей в клинической практике применяются специальные смеси "направленного действия" для парентерального питания. Пациентам с заболеваниями и нарушениями функции печени назначаются аминокислотные растворы "Aminoplasmal hepa", "Aminosteril N-hepa" с низким содержанием ароматических аминокислот и высоким содержанием аминокислот с разветвленной цепью. При проведении парентерального питания больным с нарушением функции почек следует использовать аминокислотные растворы, содержащие преимущественно незаменимые аминокислоты и не содержащие электролитов "Aminosteril KE-nephro", "Nephramin".

При проведении парентерального питания для получения максимальной его эффективности и предупреждения различных метаболических осложнений необходимо соблюдать следующие принципы.

1. Одновременность введения пластического и энергодающего субстратов: для усвоения 1 г азота - 6,25 г белкового субстрата (аминокислоты) - требуется не менее 150 ккал небелкового происхождения (моносахариды, этанол, жировые эмульсии и т.д.).

2. Соблюдение соответствующей скорости введения питательных субстратов: оптимальной для аминокислотных смесей считается скорость введения не более 1 - 1,5 мл/мин, глюкозы 0,5 мг/кг/ч (не более 6 г/кг в сутки), жировых эмульсий 50 - 100 мл/ч (не более 2 - 2,5 г/кг в сутки).

3. Применение всех незаменимых нутриентов (при полном парентеральном питании).

4. Инфузия высокоосмоляльных растворов (более 900 ммоль/кг) осуществляется в центральные вены.

В разных странах подходы к парентеральному питанию неодинаковые. В целом выделяют три концепции его проведения:

а)"Европейскую концепцию" полного парентерального питания (A. Wretlind - 1957) - растворы моносахаридов + аминокислотные смеси + жировые эмульсии;

б)"Американскую концепцию" парентерального питания (S. Dudrick 1966-1971) - концентрированные растворы глюкозы + гидролизаты белков;

в) концепция "все в одном" (C. Solasson и H. Joyeux, 1974), когда все компоненты смешивают в асептических условиях перед их введением в одном контейнере и осуществляют внутривенное введение в течение 12 - 24 ч.

К осложнениям парентерального питания относят: технические осложнения, связанные с доступом к сосудистой системе; метаболические (ранние, поздние, отдаленные); органопатологические осложнения; септические осложнения.

Смешанное питание - это сочетание парентерального и энтерального пути введения питательных субстратов с целью достижения адекватной обеспеченности потребностей пациентов. Схемы искусственного питания в раннем послеоперационном периоде для лиц перенесших операции на органах пищеварения приведены в табл.3 - 5 (по А.Л. Костюченко и соавт., 1996).

Питание нуждающихся в нем категорий пациентов необходимо начинать как можно раньше и, по возможности, наиболее доступным и естественным путем.

 

Таблица 3. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 1) для лиц перенесших операции на органах пищеварения

Вводимые растворы и смеси	СУТКИ
	1			2			3		4-5
Парентерально: Глюкоза 10%	1000 мл			500 мл			500 мл		НУТРИЗОН 2000 мл (430-615 г/сут сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность: 1 - 1,5 ккал/мл. При нормальной глотательной функции зонд удаляется и питательная смесь употребляется естественным путем по 150 - 200 мл/ч Переход к естественному питанию
Глюкоза 20%	500 мл			500 мл			500 мл
Аминокислотные смеси (Аминоплазмаль 10%)	(8 г азота) 500 мл			(8 г азота) 500 мл			(8 г азота) 500 мл
Жировые эмульсии (Липофундин 10%)	10% - 500 мл (50 г)			10% - 500 мл (50 г)			-
Белок, г	50			50			50
Энергетическая ценность, ккал	1450			1250			800
	ЧАСЫ:
	0-8	8-16	16-24	0-8	18-16	16-24	0-12	12-24
Энтерально: Глюкозо-солевой раствор, мл	400	800	-	-	-	-	-	-
Полуэлементная смесь,% - мл (гидролизат Пепти-Юниор)	-	-	10% - 400	15% - 400	15% - 400	-	-	-
Полисубстратная смесь (Нутризон)	-	-	-	-	10% - 200	15% - 600	20% - 600	20% - 1200
Белок, г ЭЦ, ккал	-	-	6 200	9 300	13 400	16 420	22 550	43 1100
Суточные: белок, г	56			90			115		80 - 120
Азот: небелковые ккал	1: 160			1: 155			1: 125		1: 130
Энергетическая ценность, ккал	1650			2370			2450		2000-3000

 

Таблица 4. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 2) (для лиц перенесших операции продолжительностью более 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)

Вводимые растворы и смеси	СУТКИ
	1				2		3	4-5
Парентерально:
Глюкоза 10%	1000 мл				1000 мл		-
Глюкоза 20%	500 мл						-
Аминокислотные смеси (Аминостерил КЕ 10%)	(8 г азота) 500 мл
Энергетическая ценность, ккал	1000				400
	ЧАСЫ:
	0-8	8-16	16-24	0-12		12-24	НУТРИЗОН 2000 мл (430 г сухого продукта + 1700 мл воды). Энергетическая плотность: 1 ккал/мл. 1 г азота: 130 небелк. ккал	Переход к естественному оральному питанию с постепенной заменой НУТРИЗОНа натуральными продуктами
Энтерально:
Глюкозо-солевой раствор, мл	600	-	-	-		-
Пол и субстратная смесь (Нутризон), % - мл	-	5% - 400	10% - 400	15% - 600		20% - 800
Белок, г	-	3,6	7,2	16		43
Энергетическая ценность, ккал		95	190	420		1200
Суточные: белок, г	60			60			80	80-120
Энергетическая ценность, ккал	1300			2000			2000	2000-3000

 

Таблица 5. Искусственное питание в раннем послеоперационном периоде (режим 3) (для лиц перенесших операции продолжительностью менее 3 ч без нарушения целостности пищеварительной системы)

Вводимые растворы и смеси	СУТКИ
	1		2	3-4
Парентерально:
Глюкоза 10%	1000 мл (100 г)		-	-
Энергетическая ценность, ккал	400
	ЧАСЫ:		НУТРИЗОН 2000 мл (430 г сухого продукта + 1700 мл воды) Энергетическая плотность 1 ккал/мл (100-200 мл /час)	Переход к естественному питанию с дополнительным употреблением НУТРИЗОНа в виде 20% напитка в соответствии с суточной потребностью пациента в нутриентах
Энтерально:	0-12	12-24
Полисубстратная смесь (Нутризон)	5% - 600,0 мл (50 мл/ч)	10% - 900,0 мл (75 мл/ч)
Энергетическая ценность, ккал	140	420
Суточные: белок, г Энергетическая ценность, ккал	22 960		80 2000	80-120 2000-3000

 

Литература

 

1. "Неотложная медицинская помощь", под ред. Дж.Э. Тинтиналли, Рл. Кроума, Э. Руиза, Перевод с английского д-ра мед. наук В.И. Кандрора, д. м. н. М.В. Неверовой, д-ра мед. наук А.В. Сучкова, к. м. н. А.В. Низового, Ю.Л. Амченкова; под ред. д. м. н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова; Москва "Медицина" 2001

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. - М.: Медицина. - 2000. - 464 с.: ил. - Учеб. лит. для слушателей системы последипломного образования. - ISBN 5-225-04560-Х