F60.5 Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности.

Ананкастная психопатия описывалась еще Kraepelin и Schneider, однако наиболее популярным оказалось описание Freud, объединившего наиболее характерные для этого типа черты педантичности, бережливости и упрямства. Категория давно входит в классификацию DSM, сначала как компульсивный и, начиная с DSM-III-R, как обсессивно-компульсивный тип, чтобы подчеркнуть важность присущего больным когнитивного стиля с сомнениями и нерешительностью. Учитывая эти и приводимые далее критерии, можно провести параллель между рассматриваемым расстройством и психастенической личностью отечественных авторов.

Эпидемиология.

Распространенность расстройства неизвестна. Тип чаще встречается среди мужчин, в особенности у старшего среди сиблингов.

Этиология.

Отмечается генетическая заинтересованность — представленность расстройства среди прямых родственников больных достоверно выше, чем в популяции. Среди психосоциальных факторов отмечается повышенная строгость стиля родительского руководства ребенком. Freud предполагал, что в основе расстройства лежат нарушения процесса формирования личности в возрасте около 2 лет; эта концепция во многих исследованиях не получила эмпирического подтверждения.

Клиника.

Свойственная пациентам чрезмерная озабоченность правильностью, упорядочиванием, регулированием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совершенству сужает их возможности приспособления к несовершенному и непредсказуемому реальному окружающему миру. Одним из важных адаптивных механизмов приспособления к неупорядоченной действительности является юмор — пациенты лишены его и обычно серьезны. Будучи авторитарными и требующими подчинения, они охотно выполняют поручения более сильных мира сего — также в авторитарной манере. У них высокая работоспособность, но лишь в условиях, не требующих гибкого приспособления к меняющимся условиям работы. Работе они посвящают себя в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность, сомневающимися и нерешительными в принятии решений их делает постоянный страх совершить ошибку, отравляющий им радость от работы. В отношениях с людьми они ригидны, неспособны к компромиссам и нетерпимы ко всему, что, с их точки зрения, угрожает упорядоченности и совершенству; возникающую при этом тревогу они стараются контролировать повышением педантичности. Их черты позволяют им создавать стабильные семьи и подыскивать работу, на которой они подолгу удерживаются, но круг друзей у них узок. Эмоциональность у них нельзя назвать уплощенной, но используемая аффективная палитра бедна. В беседе с врачом их ответы обычно чрезмерно детализированы, характерно предпочтительное использование более зрелых механизмов психологической защиты, таких, как рационализация, интеллектуализирование. Течение расстройства непредсказуемо, наряду с общим послаблением симптоматики возможно появление очерченных обсессивных эпизодов, этот тип также нередко встречается в преморбиде больных шизофренией. В позднем возрасте, когда больным становится очевифз но, что достигнутый ими социальный и профессиональны^? успех не соответствует первоначальным ожиданиям и при» ложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов. Высок также риск сердечно-сосудистой патологии: Это находит обоснование в сходстве расстройства с концептуализированным кардиологами т.н. личностным типом А повышенного риска ишемической болезни сердца (повышенная амбициозность, погоня за успехом в условиях постоянной нехватки времени, легко возникающая враждебность).

Диагноз.

Для диагностики ананкастного расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов·: 1) постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность; 2) постоянная озабоченность деталями, правилами, перечнями, порядком, организацией или планами; 3) перфекционизм, стремление к совершенству и связанные с этим многочисленные перепроверки, что нередко препятствует завершению выполняемых задач; 4) чрезмерная добросовестность и скрупулезность; 5) неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб получению удовольствия и межличностным отношениям вплоть до отказа от этого; 6) чрезмерная педантичность и следование социальным условностям; 7) ригидность и упрямство; 8) необоснованное настаивание на точном подчинении других собственным привычкам или столь же необоснованное нежелание позволить им самим что-либо делать.

Лечение.

Привлечение больных к лечению облегчает то, что, в отличие от других вариантов психопатий, больные осознают причинно-следственную связь между своими личностными особенностями и теми проблемами социальной адаптации, которые они вызывают. Методом первого выбора является психоаналитически ориентированная индивидуальная и групповая психотерапия. Сложности ее проведения обусловлены тенденцией к высоко интеллектуализированному сопротивлению больных терапии. Это затрудняет эмоциональное опосредование достигаемого осознания личностных дефектов и распространение более продуктивного поведения за пределы терапевтической ситуации. Другим камнем преткновения является упрямство больных и борьба с врачом за контроль над ходом терапии с угрозой потери контакта. В последнее время с успехом используются когнитивноповеденческие подходы, делающие возможной более непосредственную и краткосрочную коррекцию приспособительного поведения. Парадоксальная техника стимуляции к перфекционизму позволяет больному легче увидеть неадекватность его установок, техника остановки мысли прямо воздействует на перегруженный навязчивыми сомнениями когнитивный процесс. Данные об успехе антиконвульсантов в лечении этого типа расстройства пока не являются подтвержденными.