На оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Имеет право на оплату части стоимости путевки в организации отдыха детей и молодежи и их оздоровления*:

* Сертификат действителен для предъявления в организации, включенные в Перечень организаций, предоставляющих путевки для категории "дети работающих граждан" по

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

М.П.

Директору СПб ГБУ

"Центр оздоровления и отдыха "Молодежный"

(ФИО)

(ФИО родителя (законного представителя)

являющегося родителем (законным представителем)

(Ф.И.О. несовершеннолетнего)

(домашний адрес)

(телефон)

 Заявление на предоставление оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления

Прошу предоставить оплату части стоимости путевки в организацию отдыха детей и молодежи и их оздоровления за счет средств бюджета Санкт-Петербурга для несовершеннолетнего

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

Дата рождения

(число, месяц, год)

В период

на смену

20

года на

Место регистрации ребенка

Место работы родителя (законного представителя)

(указывается полное наименование организации)

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"  даю согласие на обработку моих персональных данных и персональных данных_________________________ (Ф.И.О. несовершеннолетнего) и несу ответственность за подлинность и достоверность представленных документов, являющихся основанием для предоставления оплаты части стоимости путевки в организацию отдыха и оздоровления детей и молодежи.

20

подпись

расшифровка подписи

Приложение (нужное подчеркнуть):

- свидетельство о рождении ребенка;

- паспорт ребенка, достигшего 14 лет или временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта;

- документы, подтверждающие регистрацию по месту жительства или месту пребывания ребенка;

- справка с места работы родителя (законного представителя);

- документы об установлении над ребенком опеки или попечительства (в отношении детей, находящихся под опекой или попечительством);

- документы (свидетельство о браке, свидетельство о расторжении брака и другие), подтверждающие изменение фамилии родителя (законного представителя) (в случае изменения фамилии);

- документы, подтверждающие зачисление ребенка, не достигшего возраста 6 лет и 6 месяцев, в образовательную организацию для обучения по образовательной программе начального общего образования;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования ребенка _____-_____-___________;

- страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя _____-_____-___________.

Сертификат

N

получил.

20

подпись

расшифровка подписи

на фирменном бланке организации

 Справка

Дана

(Ф.И.О. родителя (законного представителя)

в том, что он (она) действительно работает в

ИНН

(полное наименование юридического лица, ИНН юридического лица)

в должности

(наименование должности)

от

) по настоящее время.

(должность работодателя)

(подпись)

М.П.