Глава 12: Волчаночный нефрит

12.1: Класс I BH (минимальный мезангиальный ВН)

12.1.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом I BH в зависимости от выраженности внепочечных проявлений волчанки. (2D)

12.2: Класс II ВН (мезангио-пролиферативный ВН)

12.2.1: Проводить лечение пациентов с классом II ВН и протеинурией <1 г/сут в зависимости от внепочечных проявлений волчанки (2D)

12.2.2: Мы предлагаем проводить лечение класса II ВН с протеинурией > 3 г/сут кортикостероидами или КНИ, как это описано для БМИ (см. Главу 5). (2D)

12.3: Класс ІІІ ВН (очаговый ВН) и класс IV ВН (диффузный ВН) - инициальная терапия

12.3.1: Мы рекомендуем инициальную терапию кортикостероидами (1А)| в сочетании с циклофосфамидом (1В) или ММФ (1В).

12.3.2: При ухудшении течения ВН (повышение креатинина крови, нарастание протеинурии) в течение первых 3 месяцев лечения, мы предлагаем произвести смену режима инициальной терапии на альтернативный рекомендованный, или провести повторную биопсию почки для определения дальнейшей тактики лечения. (2D)

12.4: Класс III ВН (очаговый ВН) и класс IV ВН (диффузный ВН)- поддерживающая терапия

12.4.1: Мы рекомендуем, после завершения инициальной терапии проводить пациентам с классом III и IV ВН поддерживающую терапию азатиоприном (1,5-2,5 мг/кг/сут) или ММФ (1-2. г/сут в два приема) низкими дозами кортикостероидов внутрь (эквивалентными <10 мг/сут преднизона). (1В)

12.4.2: Мы предлагаем использовать КНИ и низкие дозы кортикостероидов для поддерживающей терапии у пациентов, которые не переносят ММФ и азатиоприн. (2С)

12.4.3: Мы предлагаем после достижения полной ремиссии продолжать поддерживающую терапию в течение как минимум 1 года, преждечемрассматривать вопрос о дальнейшем постепенном снижении объема иммуносупрессии. (2D)

12.4.4: Если полная ремиссия не достигнута в течение 12 месяцев поддерживающей терапии, следует решить вопрос о повторной биопсии почки прежде чем определять показания к изменению терапии (нет степени)

12.4.5: Если в период уменьшения объема поддерживающей терапии ухудшается функция почек и/или нарастает протеинурия, мы предлагаем усилить терапию до уровня, который позволял контролировать проявления ВН. (2D)

12.5: Класс V ВН (мембранозный ВН)

12.5.1: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с классом V ВН, нормальной функцией почек и суб-нефротической протеинурией антипротеинурическими и антигипертензивными препаратами и назначать кортикостероиды и иммуносупрессанты, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений системной красной волчанки. (2D)   

12.5.2: Мы предлагаем проводить лечение пациентов с «чистым» классом V ВН и персистирующей нефротической протеинурией кортикостероидами в сочетании с иммносупресивными препаратами: циклофосфамидом (2 С), или КНИ (2С), или ММФ (2D), или азатиоприном (2D).

12.6: Общие принципы лечения ВН

12.6.1: Мы предлагаем всем пациентам с ВН любого класса проводить лечение гидроксихлорохином (в максимальной суточной дозе 6-6,5мг/кг идеального веса тела), если нет специфических противопоказаний к этому препарату. (2С)

12.7: Класс VI ВН (склерозирующий ВН)

12.7.1: Мы рекомендуем пациентам с классом VI ВН проводить лечение кортикостероидами и иммуносупрессантами, только если имеются показания со стороны внепочечных проявлений системной красной волчанки. (2D)

12.8: Обострения ВН

12.8.1: Мы предлагаем проводить лечение обострений ВН, возникших после, достижения полной или частичной ремиссии, по тем же схемам инициальной и поддерживающей терапии, которые были эффективны для достижения первоначальной ремиссии. (2В)

12.8.1.1: Если повторное проведение инициальной терапии ведет к риску накопления высокой кумулятивной дозы циклофосфамида, мы предлагаем использовать режим без циклофосфамида (Режим D). (2В)

12.8.2: Если имеется подозрение, что гистологический класс ВН изменился, или не ясно, зависит ли повышение креатинина крови и нарастание протеинурии от выраженности активных или хронических изменений, следует выполнить повторную биопсию почки (нет степени)

12.9:;Лечение рефрактерных форм заболевания

12.9.1:У пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии после завершения инициальной терапии, проведенной согласно одному из режимов, целесообразно выполнение повторной биопсии почки для дифференциальной диагностики между активным ВН и сморщиванием почек, (нет степени)

12.9.2:Лечение пациентов с нарастанием креатинина крови и/или протеинурии, у которых сохраняется активность ВН следует проводить в альтернативном режиме инициальной терапии (см. раздел 12.3). (нет степени)

12.9.3Для пациентов, не ответивших более чем на один режим инициальной терапии (см. раздел 12.3), мы предлагаем проводить лечение ритуксимабом, в/в иммуноглобулином или КНИ. (2D)

12.10:Системная красная волчанка и тромботическая микроангиопатия

12.10.1:Мы предлагаем проводить лечение антифосфолипидного (АФС) с поражением почек у пациентов с системной красной с ВН или без него, с помощью антикоагулянтов (целевое [MHO] 2-3). (2D)

12.10.2:Пациентам с системной красной волчанкой и тромботической тромбоцитопенической пурпурой (ГТП) мы предлагаем проводить процедуры плазмообмена, так же, как нацистам с ТГП без волчанки (2D)

12.11: Системная красная волчанка и беременность

12.11.1: Мы предлагаем рекомендовать женщинам отложить наступление беременности до достижения полной ремиссии ВН, (2D)

12.11.2: Мы рекомендуем не использовать циклофосфамид, ММФ, иАПФ и БРА во время беременности. (I А)

12.11.3: Мы предлагаем продолжить терапию гидроксихлорохином во время беременности. (2В)

12.11.4: При наступлении беременности мы рекомендуем переводить пациенток, получавших лечение ММФ, на азатиоприн. (1В)

12.11.5: При развитии обострения ВН во время беременности мы рекомендуем проводить лечение кортикостероидами и, в зависимости от тяжести обострения! азатиоприном. (1В)

12.11.6: При наступлении беременности у пациенток, получающих кортикостероиды или азатиоприн, мы предлагаем не снижать дозы этих препаратов в период беременности и как минимум в течение 3 месяцев после родоразрешения. (2D)

12.11.7: Мы предлагаем применять малые дозы аспирина во время беременности для уменьшения риска потери плода. (2С)

12.12: ВН у детей

12.12.1: Мы предлагаем проводить лечение ВН у детей по тем же схемам, что и ВН у взрослых, и дозировать препараты в зависимости от площади поверхности тела и СКФ. (2D)