Персональные данные потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток

Фамилия

Имя

Отчество

Пол

Ж М

 подчеркнуть нужное                                                                                               заполнить печатными буквами

Национальность

Полных лет   Войти в состав Регистра можно в возрасте от 18 до 45 лет!

Вес, кг

этническая принадлежность

Не менее 50 кг

Дата рождения

_____ / ______________________ / ___________

Рост, см

число                    месяц                           год

Паспортные данные:

Серия, номер

дата выдачи

.

.

Кем выдан

                                                                                   - 1 -

Оборотная сторона

Адрес по регистрации

 

(указывать полный адрес, с городом)

Адрес фактического проживания

 

(в случае совпадения с адресом регистрации можно указать «он же»)

Контактные тел.

+7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _

+7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _

+7 (_ _ _) _ _ _ - _ _ - _ _ E-mail

_____________________@____________

_____________________@____________

Соцсети

(укажите, по возможности, название соцсети, имя, ник или id, чтобы Вас можно было разыскать при необходимости)

           

КОНТАКТНЫЕ ДАННЫЕ родственников или друзей, с помощью кого мы могли бы Вас оперативно найти.

Информация о них СТРОГО КОНФИДЕНЦИАЛЬНА!

Фамилия, имя, отчество
Кем приходится
Адрес
Телефон, e-mail

АНКЕТА потенциального донора гемопоэтических стволовых клеток

Пожалуйста, точно, подробно и внимательно ответьте на все вопросы. Все сообщённые Вами сведения являются конфиденциальными и будут использованы только для оценки Вашей возможности быть донором гемопоэтических стволовых клеток. Мы полагаемся на Вашу объективность и добросовестность при заполнении анкеты. Правильность ответов позволит свести к минимуму риск для здоровья донора и реципиента.

I. Страдаете ли Вы следующими заболеваниями:

(в случае положительного ответа указать конкретный диагноз, дату, рецидив, период ремиссии)

  НЕТ ДА

           

НЕТ ДА • Вирусные гепатиты А, В, С       

• Заболевания печени и желчных путей (холецистит и др.)

 

 

• Туберкулёз    

 

 

 

 

 

 

 

 

• ВИЧ    

• Заболевания почек и мочевыводящих путей (мочекаменная болезнь, пиелонефрит и др.) 

 

 

• Наркомания     • Алкоголизм     • Психические заболевания     

• Болезни эндокринной системы (сахарный диабет – тип I или II, заболевания щитовидной железы и др.)

 

 

• Цирроз печени     • Злокачественные новообразования      • Доброкачественные новообразования     

• Кожные болезни (псориаз, экземы, красная волчанка,

 

 

        • Заболевания крови    

 

 

 

 

 

фурункулёз и др.)

    • Органические заболевания ЦНС (аневризма, эпилепсия)    

• Миопия высокой степени (6 D и более), перенесённая лазерная коррекция зрения

    • Сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь I-III степени, ишемическая болезнь, пороки сердца и др.)     

• Аутоиммунные заболевания (болезнь Крона, ревматоидный артрит, рассеянный склероз и др.) 

   

• Болезни органов дыхания

(бронхиальная астма и др.) 

 

 

• Остеомиелит

   

• Аллергия (кожная на латекс, бронхоспазмы)

    • Болезни органов пищеварения (гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.)    

• Другие заболевания

   

II. Являетесь ли Вы донором крови или её компонентов?

НЕТ

ДА

III.Проводились ли Вам когда-либо хирургические вмешательства?

НЕТ

ДА (дата, причина)

IV. Переливали ли Вам когда-либо донорскую кровь?

НЕТ

ДА (дата, причина)

V. Были ли у Вас беременности? Если да, то сколько?*

* Потенциальный донор не может быть активирован во время беременности, в течение года после родов и трёх месяцев после окончания кормления ребёнка грудью.

НЕТ

ДА (количество)

               

Я прочитал(а), понял(а) и правильно ответил(а) на все вопросы анкеты, а также получил(а) ответы на все заданные мной вопросы.

Я информирован(а), что во время процедуры взятия крови возможны незначительные реакции организма (кратковременное снижение артериального давления, гематома в области инъекции), не являющиеся следствием ошибки персонала.

Дата заполнения: _____ / ______________________ / ___________ Подпись потенциального донора: ______________________________                                       число                  месяц                             год

Заполняется врачом:

Ф.И.О. врача __________________________________________________________ Подпись врача ___________________________

Идентификацию и наклеивание марки на пробирку провёл ________________________________ Дата ________________________

                                                                                   - 2 -