При наличии шагомера указать среднее количество шагов в сутки

Есть ли возожность добавить физичской ативности в свою жизнь?

· Да, могу заниматься в зале

· Да, могу заниматься дома/на улице

· Могу увеличить активность за счёт прогулок

· Нет, нет даже 30 свободных минут в день

Оцените свои знания о здоровом рациональном питании:

1 Не имею представления

2 Есть общие представления, но много непонятных моментов

3 Разбираюсь в общих чертах

4 Разбираюсь очень хорошо и детально

 

Насколько вы придерживаетесь этого рационального питания:

1 Не придерживаюсь вообще

2 Время от времени

3 Полностью придерживаюсь

 

Придерживаетесь ли вы в данный момент какой-то определенной системы питания? Если да, то отметить какой:

· Белково-углеводное чередование

· Подсчёт калорий и бжу

· Интервальное голодание

· Диета Дюкана

· Белковая диета

· Разгрузочные дни

· Вегетарианство

· Раздельное питание

· Другое (указать что)

Укажите свой диетический опыт и изменения в вес за последние 5 лет (расписываем очень подробно, если в связи с диетой были изменения состояния здоровья/общего самочувствия, тоже указываем)

Г.

Г.

Г.

Г.

Г.

Г.

 

Состояние здоровья (описываем всё максимально подробно!)

 

 

Перенесённые заболевания (отметить положительные ответы)

ü Инфаркты (сколько лет назад)

ü Другие болезни сердца

ü Варикозное расширение вен

ü Артрит/Артроз

ü Гормональные сбои (указать какие)

 

 

ü Диабет или повышенное содержание сахара в крови (указать показатели)

ü Эпилепсия или припадки

ü Инсульты (сколько лет назад)

ü Гипертония

ü Неврологические заболевания

ü Малокровие (анемия, дефицит железа)

ü Дефицит витамиов/минералов (подтвержденный анализами)

ü Проблемы с щитовидной железой

ü Пневмония

ü Проблемы с почками

ü Бронхит

ü Астма

ü Гастрит

ü Язва желудка

ü Переломы (чего, сколько лет назад)

ü Проблемы с позвоночником:

Сколиоз

Грыжи

Протрузии

Искривление позвоночника

Другое

ü Другие противопоказания, хронические болезни, перенесённые операции и пр.

 

Общее физическое состояние (отметить положительные ответы)

ü Боли в спине (в каком отделе?)

ü Боли в суставах (в каких именно?)

ü Отдышка

ü Головокружения/Обмороки

ü Проблемы с ЖКТ

 

ü Беременность

ü Кормление грудью

ü Проблемы с циклом (какие?)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Проблемы с кожей (расписать подробно: сухость, шелушение, дерматиты и пр.)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ü Выпадение волос, слоящиеся ногти

ü Состояние подавленности, нехватки энергии, усталость, аппатия

ü Излишняя возбудимость, агрессия, перепады настроения

 

  Принимаете ли в данный момент лекарственные гормональные (в том числе противозачаточные) препараты? Какие?

  Принимаете ли данный момент БАДы, витаминно-минеральные комплексы или другие фито-препараты? Какие?

  Вы курите? Если да, то сколько сигарет в день?

  Употребляете ли алкоголь? Если да, то как часто и какой?

  Сколько часов в день Вы спите?

  В какое время вы чаще всего встаёте?

  В какое время ложитесь спать?

  Чувствуете ли слабость и усталость в конце дня?

· Да

· Иногда

· Редко

 

 

Случаются ли пищевые срывы, после которых испытываете чувство вины и занимаетесь самобичеванием?

 

· Да, несколько раз в неделю

 

· Да, несколько раз в месяц

 

· Реже одного раза в месяц

 

· Никогда

 

 

       Сколько раз в день Вы питаетесь?

· 1-2

· 3-4

· 5 и более

 

Отметьте, пожалуйста, подходящие варианты:

Вопрос	Да	Иногда	Нет
Завтракаете?
Испытываете чувство голода с утра?
Часто ли ощущаете голод в течение дня?
Питаетесь согласно плану?
Едите от случая к случаю?
Бывает ли, что чувствуете, что объелись?
Бывает ли, что чувствуете, что не доели?
Можете ли забывать о необходимости поесть?
Едите мясо?
Едите овощи?
Едите крупы?
Едите фрукты?
Едите орехи и семена?
Употребляете масла, жиры?
Едите фастфуд?
Употребляете алкоголь?
Употребляете молочные продукты?
Едите сладости?