Терапия второй и третьей линий .

Квадротерапию с висмута трикалия дицитратом применяют как основную схему терапии второй линии при неэффективности стандартной тройной терапии.Другая схема терапии второй линии включает ИПП (в стандартной дозе 2 раза в сутки), левофлоксацин (500 мг 2 раза в сутки) и амоксициллин (1000 мг 2 раза в сутки).Тройная терапия с левофлоксацином может быть назначена только гастроэнтерологом по строгим показаниям. Терапию третьей линии подбирают индивидуально в зависимости от выбора предшествующих схем лечения, по возможности основываясь на результатах определения чувствительности H. pylori к антибиотикам.

Оценка эффективности эрадикационной терапии традиционного строится на проведении двух исследований через 4-6 недель после окончания эрадикационной терапии. Как правило, при эндоскопическом исследовании берутся биоптаты ткани с поверхности слизистой оболочки желутка и проводится быстрый уреазный тест, в дальнейшем проводится гистологическое исследование биоптата. Если уреазный тест отрицательный и морфологически не обнаружен H. Pylori, то эрадикационная терапия считается успешной. Возможны другие комбинации тестов для оценки эффективности эрадикационной терапии, однако они, как правило, требуют эндоскопического вмешательства или являются дорогостоящими методиками. С целью профилактики вторичного заноса инфекции у детей категорически не рекомендуется проводить повторное эндоскопическое исследование для контроля заживления эрозивно-язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и 12-перстной кишки и взятия биоптатов. Альтернативой этому является оценка результатов проведения антихеликобактерной терапии с помощью иммуноферментных БПТ ИммуноКомб H.PILORI IGG. Исследование должно проводиться через 9-12 недель, после завершения лечения больных любыми антибиотиками, антисекреторными средствами или цитопротективными препаратами. Для этого следует определить титр антител в сыворотке плазме крови пациента, прошедшего курс эрадикационной терапии и сопоставить с титром антител у данного пациента до назначения терапии. Падение титра IgG антител (более чем на 50%) в сыворотке, плазме или цельной крови пациента, прошедшего курс медикаментозной терапии указывает, на эффективность эрадикации H.Pylori. Если использованная схема лечения не приводит к эрадикации, это может означать, что бактерия приобрела устойчивость к одному из компонентов схемы лечения. В случае отсутствия клинического эффекта терапии следует назначить эндоскопию. Появление бактерии в организме больного спустя год после лечения следует рассматривать как рецидив инфекции, а не реинфекцию. При рецидиве инфекции необходимо применять более эффективную схему лечения.

2. какой тест не рекомендован для оценки после эрадикационной терапии и почему, указать уровень доказательности и класс рекомендаций.

Еще одним важным аспектом в оценке эффективности эрадикации H. pylori является адекватность контроля, ведь увеличение числа ложноположительных результатов создает впечатление о «малой эффективности» применяемых схем эрадикационной терапии и росте «резистентности» H. pylori к рекомендованным схемам. Именно поэтому в соглашениях «Маастрихт V» указывается, что быстрый уреазный тест (БУТ) может быть использован как диагностический тест первой линии в тех случаях, когда имеются показания для эндоскопии и нет никаких противопоказаний для биопсии. Положительный результат теста позволяет начать немедленное лечение. Его не рекомендуют использовать в качестве теста для оценки эффективности эрадикации H. pylori после лечения (Утверждение 3). Для подтверждения эрадикации H. pylori лучшим вариантом признается уреазный дыхательный тест. В качестве альтернативы предлагается тест с моноклональными антителами для выявления антигенов H. pylori в кале (Утверждение 10).

Таким образом, проведение быстрого уреазного теста не рекомендовано для оценки после эрадикационной терапии,уровень доказательности:2а; класс рекомендаций-В.

Принципы д-ки HP.

А) доказательства наличия инфекции.

Первичная диагностика.

 Референсными методами диагностики инфекции H. pylori служат дыхательный тест с мочевиной, меченной 13С, и определение антигена H. pylori в кале лабораторным способом. В качестве метода первичной диагностики у лиц, у которых имеются показания к проведению эзофагогастродуоденоскопии, может быть использован быстрый уреазный тест с получением биоптата из антрального отдела и тела желудка. Необходимо учитывать, что при лечении с применением ИПП могу быть получены ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэтому рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2 нед до проведения диагностических мероприятий.Антибиотики и препараты висмута следует отменить не менее чем за 4 нед до выполнения диагностических тестов. Серологические методы определения антител к H. pylori могут быть назначены в качестве первичной диагностики инфекции, в том числе в случае снижения степени колонизации бактерией слизистой оболочки желудка, например после недавнего приема антисекреторных или антибактериальных лекарственных средств, при язвенном кровотечении, атрофическом гастрите.