Заявка на участие в Городском проекте «Бюджет твоих возможностей»

 

1. Информация об участнике:

Фамилия, имя, отчество
Возраст
Тип занятости, профессия (вид деятельности)
Контактный телефон
Адрес места жительства
Адрес электронной почты

2. Информация об инициативе:

Название инициативы
Описание инициативы
Вид инициативы (общегородская или окружная (с указанием территориального округа)

Характеристика инициативы

Вопрос местного значения, на решение которого направлена инициатива
Описание проблемы, на решение которой направлена инициатива
Описание ожидаемых последствий, результатов реализации инициативы
Количество благополучателей, в непосредственных интересах которых реализуется инициатива
Место реализации инициативы (территориальный округ, улица, номер дома)
Ожидаемый срок реализации
Техническая документация (указать (при наличии) существующую или подготовленную Вами техническую документацию, приложить копии документации к данной заявке)
Предполагаемая стоимость реализации инициативы

Дополнительная информация и комментарии

 

3. Источник информации, откуда Вы узнали о проекте «Бюджет твоих возможностей»

Даю свое согласие на обработку моих персональных данных в целях рассмотрения заявки на участие в проекте «Бюджет твоих возможностей». Мое согласие распространяется на персональные данные, содержащиеся в заявлении и представленных мною документах.

Приложение № 2 к Положению о проекте «Бюджет твоих возможностей»

 

Заявка на участие в проекте «Большая перемена»

 

1. Информация об участнике:

Фамилия и имя
Школа, в рамках которой предполагается реализация инициативы
Класс

2. Информация об инициативе:

Название инициативы
Описание инициативы

 

Характеристика инициативы

Цель инициативы
Описание проблемы, на решение которой направлена инициатива (анализ ситуации)
Ожидаемые результаты реализации инициативы
Участие учащихся школы в реализации инициативы
Описание категорий учащихся школы, получающих выгоду от реализации инициативы
Ожидаемый срок реализации
Предполагаемая стоимость реализации инициативы
Презентационный материал

Дополнительная информация и комментарии

 

3. Источник информации, откуда Вы узнали о проекте «Большая перемена»

Приложение № 3 к Положению о проекте «Бюджет твоих возможностей»

СВЕДЕНИЯ

об инициативе ________________________________

1. Описание инициативы:

1.1. Стоимость реализации инициативы:

 

№ п/п	Виды работ (услуг)	Стоимость, руб.
1.
2.
3.
ИТОГО

 

1.2. Описание действий организационного характера, необходимых для реализации инициативы: _____________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

2. Информация для оценки инициативы:

2.1.Актуальность реализации инициативы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

2.2. Креативная составляющая инициативы (оригинальность, новизна):

□ инициатива соответствует стандартному составу объектов школьной инфраструктуры или типичным формам/методам учебного процесса;

□ инициатива не соответствует стандартному составу объектов школьной инфраструктуры или типичным формам/методам учебного процесса *.

 

2.3. Общее количество инициатив, выдвинутых на общешкольное голосование, единиц: _________________________________________________________________

 

2.4. Общее число 7 – 11 классов (на 01.09.2019), единиц:________________________

* Прилагаются материалы, описывающие новизну и оригинальность инициативного проекта, чем он отличается от других проектов, реализованных в школе.

 

 

2.5. Общая численность учащихся школы, человек: ____________________________

 

2.6. Число учащихся школы, участвовавших в общешкольном голосовании, человек:_________________________________________________________________        

 

3.Ожидаемые сроки реализации инициативы:

№ п/п	Перечень действий по реализации инициативы	Срок реализации
		Дата начала (ДД/ММ/ГГ)	Дата окончания (ДД/ММ/ГГ)

 

4.Дополнительная информация и комментарии (при наличии):

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

 

5.К настоящим сведениям об инициативе также прилагаются:

□ протокол общешкольного голосования;

□ презентационные материалы (при наличии);

□ иные документы и материалы (при наличии).

 

	/ (подпись)                                    (расшифровка)

Руководитель школы                                     

(уполномоченное лицо)                                             

      М.П.