Профилактика ТЭО в постнатальном периоде

•     Все женщины с 3 классом ожирения (ИМТ >40 кг/м²) должны получать НМГ в профилактических дозах, подходящих для их веса, в течение 10 дней после родов. 

•     Женщины с ≥ 2 сохраняющимися факторами риска, должны получать НМГ в профилактических дозах, подходящих для их веса, в течение 10 дней.

• Начало профилактики – через 12 часов после родов при условии надежного гемостаза.

•  Продолжительность профилактики – в зависимости от группы риска: пациенты высокого риска развития ТЭО требуют применения НМГ в течение 6 недель, пациенты из группы среднего риска – профилактическое применение НМГ в течение 7 дней (уровень доказательности С).

• Препаратами выбора являются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) (уровень доказательности А).

• Перед началом применения НМГ необходим лабораторный контроль содержания гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, уровня креатинина. Целесообразность периодического контроля данных показателей определяется исходя из конкретной клинической ситуации.

• Профилактические дозы: низкомолекулярные гепарины вводятся подкожно один раз в сутки. Рекомендуемые дозы в зависимости от массы тела:

Масса тела	Эноксапарин	Дальтепарин
<50	20мг в сутки	2500 МЕ в сутки
50-90	40мг в сутки	5000 МЕ в сутки
91-130	60мг в сутки	7500 МЕ в сутки
131-170	80мг в сутки	10000 МЕ в сутки
>170	0,6мг/кг/в сутки	75МЕ/кг/в сутки

 

• Лабораторный мониторинг коагуляционного статуса проводится на основе теста анти-Ха активности плазмы. При использовании профилактических доз НМГ уровень анти-Ха должен составлять 0,1 – 0,4 МЕ/мл. У женщин с нормальной функцией почек рутинный лабораторный контроль анти-Ха активности не рекомендуется. У пациентов с почечной недостаточностью профилактические дозы подбирают с учетом анти-Ха активности.

• Компрессионный трикотаж используется у всех женщин: в группе низкого риска по развитию ТЭО и при наличии противопоказаний для применения НМГ – как самостоятельное средство; в группах среднего и высокого риска – в комбинации с НМГ (уровень доказательности С).

 

• Эффективность проводимой профилактики определяются на основании оценки клинических данных.

 

ЛЕЧЕНИЕ ТЭО

Лечение ТЭО проводится на основании клинических, лабораторных и инструментальных данных.

• Начало терапии: незамедлительно при подозрении на ТЭО, за исключением случаев, когда антикоагулянты противопоказаны.

• Препаратами выбора для лечения тромбоза глубоких вен являются низкомолекулярные гепарины (эноксапарин, дальтепарин) (уровень доказательности А).

• Перед началом применения НМГ необходим лабораторный контроль содержания гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, уровень креатинина, показателей коагулограммы (АЧТВ, протромбин в %, тромбиновое время, фибриноген).

• D-димер не является информативным показателем диагностики ТЭО во время беременности (уровень доказательности С).

• Целесообразность периодического контроля лабораторных показателей определяется исходя из конкретной клинической ситуации.

• Лечебные дозы НМГ вводятся подкожно 2 раза в сутки. Рекомендуемые дозы в зависимости от массы тела:

Эноксапарин (Клексан ®) - 1мг/кг/ на введение каждые 12 часов

Дальтепарин (Фрагмин ®) - 100МЕ/кг/ на введение каждые 12 часов

Масса тела	Эноксапарин	Дальтепарин
<50	40мг 2 раза в сутки	5000 МЕ 2 раза в сутки
50-90	60мг 2 раза в сутки	6000 МЕ 2 раза в сутки
70-89	80мг 2 раза в сутки	8000 МЕ 2 раза в сутки
>90	100мг 2 раза в сутки	10000 МЕ 2 раза сутки

• Лабораторный мониторинг коагуляционного статуса при использовании НМГ проводится на основе теста анти-Ха активности плазмы. Рутинный лабораторный контроль уровня анти-Ха активности не рекомендуется. У пациентов с массой тела менее 50 кг и более 90 кг, а также при наличии почечной недостаточности, лечебные дозы подбирают с учетом анти-Ха активности. При использовании лечебных доз НМГ уровень анти-Ха должен составлять 1 – 1,5 МЕ/мл.

• Для лечения тромбоза глубоких вен возможно применение НФГ в дозе 450 ед/кг в сутки каждые 8 часов (вводится подкожно) под контролем АЧТВ, количества тромбоцитов (уровень доказательности В).

 

• Препаратом выбора для лечения ТЭЛА является нефракционированный гепарин (уровень доказательности В).

• Перед началом применения НФГ необходим лабораторный контроль содержания гемоглобина, количества тромбоцитов в крови, показателей коагулограммы (АЧТВ, протромбин в %, тромбиновое время, фибриноген).

• Лечебные дозы НФГ вводятся внутривенно с помощью перфузора.

Начальная доза – 80 ед/кг вводится внутривенно болюсно, с последующей поддерживающей дозой 18 ед/кг/час.

• Подбор дозы НФГ при лечении ТЭО проводится на основе измерения АЧТВ. Первое измерение проводят через 4-6 часов от начала терапии, при изменении скорости введения - через 6 часов. Оптимальным уровнем АЧТВ является увеличение данного параметра в 1,5 – 2 раза по сравнению с контрольной величиной (контрольная величина – верхняя граница нормы для конкретной лаборатории).

Изменение АЧТВ (увеличение по отношению к контрольной величине)	Изменение дозы (ед/кг/час)	Дополнительные действия	Следующие измерение АЧТВ
<1.2	+4	болюс 80 ед./кг	Через 6 ч.
1.2-1.5	+2	болюс 40 ед./кг	Через 6 ч.
1.5-2.5	Не менять	-	Через 6 ч.
2.5-3.0	-2	-	Через 6 ч.
>3.0	-3	Остановка инфузии на 1 час	Через 6 ч.

 

• Учитывая возможное развитие гепарин-индуцированной тромбоцитопении, необходим лабораторный контроль количества тромбоцитов каждые 2-3 дня на протяжении всего времени введения НФГ.

•  Отмена антикоагулянтной терапии перед родами. При проведении плановой операции кесарева сечения необходимо отменить НМГ за 24 часа до начала оперативного вмешательства. При появлении предвестников родов следует отменить очередное введение НМГ.  Применение НМГ не является поводом для отмены или изменения сроков экстренного оперативного вмешательства. Введение НФГ следует прекратить при появлении родовой деятельности или отменить за 4-6 часов до начала оперативного вмешательства.

• Эффективность проводимого лечения определяется на основании интегральной оценки лабораторных (анти-Xа активность для НМГ и АЧТВ для НФГ) и клинических данных.