Подтверждаю свое согласие на следующие действия с указанными выше персональными данными

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничений): сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе, передачу третьим лицам – территориальным органам управления образованием, государственным медицинским учреждениям, военкомату, отделениям полиции), обезличивание, блокирование, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренными действующим законодательством Российской Федерации.

ПМПК гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.

Я проинформирован(а), что ПМПК будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Данное согласие действует по достижения целей обработки моих персональных данных и персональных данных моего ребенка.

Согласие на обработку персональных данных может быть отозвано мною путем направления в                                                                                                 письменного отзыва.

Согласен/ согласна с тем, что ПМПК обязана прекратить обработку персональных данных в течение 10 (десяти) рабочих дней с момента получения указанного отзыва.

Я,                                                                                                                                   ,

_{Ф.И.О. полностью в именительном падеже по документу, удостоверяющему личность}

подтверждаю, что давая такое Согласие, я действую по собственной воле.

Дата                                        Подпись                  /                                         /

Приложение 4

СОЦИАЛЬНО-ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ СТАТУС РЕБЕНКА

 

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:

Ф.И. О. ребенка ___________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________

Социальный статус ребенка: проживающий в семье своих родителей, с ограниченными возможностями здоровья, ребенок-инвалид (нужное подчеркнуть)

Дата очередного переосвидетельствования ________________________________

 

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ:

Мать (Ф.И.О.)_________________________________________________19___ г.р.

ОБРАЗОВАНИЕ:____________________Должность:_____________________

Отец (Ф.И.О.)_________________________________________________19___ г.р.

ОБРАЗОВАНИЕ:____________________Должность:_____________________

СОЦИАЛЬНО-СРЕДОВОЙ СТАТУС:

Социальный статус семьи: родная, опекунская, приемная

                                             полная, неполная, многодетная

Наличие братьев и сестер, форма их воспитания и обучения: ( детский сад, школа, неорганизованный.)

_________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

СОЦИАЛЬНО-БЫТОВОЙ СТАТУС:

Условия проживания: (благоустроенная отдельная квартира, отдельная квартира с родителями супругов, комната в коммунальной квартире, общежитие, благоустроенный частный дом, неблагоустроенный частный дом, арендуемое жилье).

Сколько комнат занимает семья _______ Ребенок имеет место для игр, приготовления уроков и отдыха (да, нет):

СОЦИАЛЬНО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ СТАТУС:

Материальное положение в семье, доход вашей семьи:

1. крайне низкий. 2. ниже среднего. 3. средний. 4. достаточно высокий.

История воспитания и обучения:

Детский сад ___ посещал с______до______лет. Программа_______________________

_______________________________________________________________________

Наименование образовательного учреждения (на настоящий момент): ___________

_______________________________________________________________________

В школе с_____________г. Программа__________________________________________

_______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Формы дополнительного образования ______________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Характеристика взаимоотношений родителей и ребенка с образовательным учреждением (если посещает):

1. Доверительные отношения с педагогом.

2. Отсутствие взаимопонимания с педагогом и детским коллективом.

3. Негативное отношение к учебе, частые конфликты (неприятие детским коллективом, пропуски по болезни, неспособность справиться с учебной нагрузкой).

Взаимоотношения в семье:

1. Психологическая защищенность в семье.

2. Жесткий контроль, режим запретов и ограничений.

3. Характерна гиперопека или гипоопека.

4. Доверительные отношения между ребенком и родителями.

5. Отсутствие взаимопонимания ребенка с родителями.

6. Бесконтрольность в течение дня.

 

Особенности воспитательных воздействий:

1. Участие всех взрослых в воспитании, согласованность их воздействий.

2. Первичный социальный контроль осуществляет один из родителей (мама, папа).

3. В воспитании помогают представители старшего поколения.

4. Непоследовательность, несогласованность в воспитании, конфликты между членами семьи по поводу воспитания.

5. Делегирование родительских полномочий иным лицам (бабушки, гувернеры, няни и т.д.) ___________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 

Приложение 5

Руководителю ПМПК

_________________________________

_________________________________

_________________________________

проживающей(его) по адресу

_________________________________

_________________________________

тел.______________________________

 

СОГЛАСИЕ