Директорат ООО « Союз «ММА» России»

________________________________

«____»_______________________ 2020 г.

ЗАЯВОЧНЫЙ ЛИСТ НА УЧАСТИЕ В _____________________________________________________ 2020 г.

от региональной федерации СБЕ (ММА)____________________________________ Дата и место проведения: _______________________________________________

 

Фамилия, имя, отчество (спортсменов)	ФИО личного тренера	Дата рождения	Спортивное звание, разряд	Весовая категория	Название спортивного клуба/спортивного общества	Прописка (населенный пункт)	Подпись спортсмена	Виза (подпись врача) спортивно- физкультурного диспансера, печать
Тренер (ФИО)	Гражданство	Звание		Подпись
Руководитель команды (ФИО)
Врач (ФИО)
Судья (ФИО)

 

ВРАЧ (ФИО)_______________________ДОПУЩЕНО ЧЕЛ._______________Дата:________________________Подпись, печать врача:________________________

 

________________________________________________________________________________________

         (Полное наименование региональной спортивной федерации СБЕ (ММА)

 

ДАТА ЗАПОЛНЕНИЯ:           

Руководитель региональной спортивной федерации (при наличии)_____________(_____________________)__________________________________________________

                                                                                                                 подпись М.П.        ФИО                                (юридический адрес, контактный телефон)

 

Орган исполнительной власти в области физической культуры и спорта субъекта Российской Федерации____________________________________________

______________________________                ___________________________(_____________________)

Руководитель (название должности)                                        подпись М.П                ФИО

 

Приложение № 3

К А Р Т О Ч К А У Ч А С Т Н И К А

 

Вес ____________                                                   № жеребьевки_________

 

Ф.И.О.____________________________________________________________

 

Спортивная организация________________________ город_______________

 

Дата рождения_______________ Гражданство__________________________

 

Вид единоборства___________________________________________________

 

Степень мастерства (разряд, звание, титулы)____________________________

 

__________________________________________________________________

 

__________________________________________________________________

 

Стаж занятий ___________ Тренер___________________________________

 

Врач соревнований (Ф.И.О.) ___________________ Подпись______________

 

Судья на взвешивании (Ф.И.О.) ________________ Подпись______________

 

 

Р А С П И С К А

 

Я, ________________________________________________________________

 

с Положением соревнования, правилами смешанного боевого единоборства (ММА), Регламентом «Союза «ММА» России» по этике и условиями проведения соревнования ______________________________________________________________________________

 

проводимых с «____» по «____»___________________2020 г. ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять. Не участвовал в поединках по профессиональным боям.

 

 

Паспортные данные: серия___________номер ___________________

 

Паспорт выдан:_______________________________________________________________________

 

Дата выдачи _________________________

 

«____»_________________2020 г.     Подпись _______________

 

Приложение № 4

 

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

 

       Я,_____________________________________________________________________,

                                                     ^{(фамилия, имя, отчество)}

в соответствии со ст. 9 Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 года

N 152-ФЗ, зарегистрированный по адресу:_________________________________________

_____________________________________________________________________________,

                                                                      ^{(указать адрес регистрации)}

документ, удостоверяющий личность: ____________________________________________

                                                                ^{(наименование документа, N, сведения о дате выдачи документа}

_____________________________________________________________________________,

                                                                                                          ^{и выдавшем его органе)}

в целях регулирования отношений в области осуществления спортивной деятельности, обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов, предоставления сведений третьим лицам, даю согласие Общероссийской общественной организации «Союз смешанных боевых единоборств «ММА» России» находящейся по адресу: 127287, Россия, Москва, 4-й Вятский переулок, д.18, корп. 3 и Региональной общественной организации «___________________________________________________ ________________________»

                                                                       ^{(указать название региональной общественной организации)}

находящейся по адресу:_________________________________________________________

                                                 ^{(указать юридический адрес региональной общественной организации)}

на обработку моих персональных данных, а именно:

– фамилия, имя, отчество;

– пол, возраст;

– дата и место рождения;

– паспортные данные;

– адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;

– номер телефона (домашний, мобильный);

– данные документов об образовании, квалификации, профессиональной подготовке, сведения о повышении квалификации;

– семейное положение, сведения о составе семьи, которые могут понадобиться для предоставления мне льгот, предусмотренных законодательством;

– отношение к воинской обязанности;

– сведения о трудовом стаже, предыдущих местах работы, доходах с предыдущих мест работы;

– СНИЛС;

– ИНН;

– информация о событиях, относящихся к моей деятельности;

– сведения о доходах;

– сведения о деловых и иных личных качествах, носящих оценочный характер.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

«______»______________ 202__ г.     ______________________________________

^{число             месяц                      год             подпись спортсмена (субъекта персональных данных)}

 

 

Приложение № 5

 

СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЕЙ

на участие несовершеннолетнего спортсмена в первенстве Северо-Западного федерального округа по смешанному боевому единоборству (ММА) среди юношей (16-17 лет) 2020года

 

Я, _________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. родителя / законного представителя полностью)

 

родитель/законный представитель

(нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________________

(ФИО участника полностью)

 

(далее – «Участник»), ____________ года рождения, зарегистрированный по адресу:______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________,

 

добровольно соглашаюсь на участие моего ребенка (опекаемого) в первенстве Северо-Западного федерального округа по смешанному боевому единоборству (ММА) 2020 г. проводимого с 6 по 9 марта 2020 года в г.Псков, Псковской области и при этом:

1. Я принимаю всю ответственность за любую травму, полученную моим ребенком (опекаемым) в ходе спортивного соревнования, и не имею права требовать какой-либо компенсации от Организаторов спортивного соревнования;

2. Я обязуюсь, что мой ребенок (опекаемый) будет следовать всем требованиям Организаторов спортивного соревнования, связанным с вопросами безопасности;

3. В случае необходимости я разрешаю воспользоваться медицинской помощью, предоставленной моему ребенку (опекаемому) Организаторами спортивного соревнования;

4. С Положением о проведении спортивного соревнования ознакомлен;

5. Я согласен с тем, что выступление моего ребенка (опекаемого) и интервью с ним и/или со мной может быть записано и показано в средствах массовой информации, а также записано и показано в целях рекламы без ограничений по времени и формату; я отказываюсь от компенсации в отношении этих материалов.

 

_________________________ / ___________________________________ /

(подпись)                         (ФИО родителя / законного представителя)

 

«____» ______________2020 г.

 

 

 

Приложение № 6