Выдано 27 июня 2014 года, дворец бракосочетания на ВВЦ Управления ЗАГС Москвы

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

14. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры)

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Гражданство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Смотрите приложение № 1

 

15. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)⁶

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Смотрите приложение № 2

16. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁷ Доход от предпринимательской деятельности

17. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁸

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	Не имею
2. Доход от иной деятельности: Доход от предпринимательской деятельности	479 654 рублей, 55 копеек
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)	Не имею

18. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ⁹

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

 

 

	В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря			В период с 1 января по 31 декабря
			г.			г.			г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

19. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ¹⁰
Не осуществляю

 

 

20. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением ¹¹ Не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД, период осуществления, соответствующий периоду инвестировани я)

 

 

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

21. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии)

ИНН 583202239970 присвоен 17.10.2009 года, межрайонной инспекцией Федеральной налоговой службы №46 по городу Москве.

22. Владеете ли русским языком   Владею. Сертификат о прохождении государственного тестирования по русскому языку 022400163413, выдан 16.05. 2019 года, МГУ имени М.В. Ломоносова, город Москва.

(документ, подтверждающий сведения, его номер, дата и место выдачи)

23. Отношение к воинской обязанности Военнообязанный, на момент подачи заявления на военную службу или на альтернативную гражданскую службу иностранного государства не призван

 (военнообязанный или невоеннообязанный, не призваны ли на военную службу или на альтернативную        гражданскую службу иностранного государства на момент подачи заявления)

 

24. Проживание на территории Российской Федерации (постоянное или временное), подтвержденное видом на жительство, разрешением на временное проживание или иным документом с отметкой о регистрации по месту жительства ¹² С 16.02.2018 года

постоянно проживаю по виду на жительство 82№0917419, выдан МВД России по городу Москве, действителен по 16.02.2023 год, зарегистрирован по адресу: индекс 123423, город Москва, улица Народного Ополчения 22 корпус 1, квартира 146.

 

(с какого времени, в том числе непрерывно, вид документа, подтверждающего указанные сведения, его номер, кем и когда выдан)

Выезд за пределы Российской Федерации в период
постоянного проживания

Выезд				Въезд
Страна въезда	Цель поездки	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта	Страна выезда	Дата	Место пересечения границы и вид транспорта
			Не выезжал

25. Пребывание на территории Российской Федерации, подтвержденное документом
с отметкой о регистрации по месту пребывания, либо фактическое проживание на территории Российской Федерации без регистрации по месту жительства или по месту пребывания ¹³

(сведения о прибытии (обстоятельства прибытия)

в Российскую Федерацию для проживания до 1 ноября 2002 г., сведения о нахождении

(обстоятельства нахождения) на ее территории до дня обращения с заявлением)

26. Наличие особого статуса проживания на территории Российской Федерации (признание беженцем, предоставление убежища, участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом) Не имею.

(вид документа, его номер, кем и когда выдан)

 

27. Выдворялись ли с территории Российской Федерации в течение пяти лет, предшествовавших дате обращения с заявлением Не выдворялся.

(если да, то указать причину выдворения, номер и дату постановления о выдворении, решение суда)

 

28. Состоите (состояли) ли на военной службе, на службе в органах безопасности или в правоохранительных органах иностранного государства Не состоял.

 (если да, то указать где, в какой период, последнюю должность, звание, чин)

 

29. Привлекались ли к уголовной ответственности ¹⁴ Не привлекался.                                                   

 

(если да, то указать где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства, в случае осуждения указать меру наказания с приложением копии приговора)

 

30. Не преследуетесь ли в уголовном порядке компетентными органами иностранного государства за совершение преступления Не преследуюсь.

(если да, то где, когда, по каким статьям уголовного законодательства соответствующего государства)

31. Адрес места жительства или места пребывания, телефон индекс 123423, Российская Федерация,