Рентгенанатомия грудной клетки и органов грудной полости. Возрастные особенности.

Рентгеноанатомия грудной клетки в боковой проекции подробно изложена в работах Н. П. Неговского, А. Е. Прозорова и А. Я. Рабиновой. На рентгенограмме грудной клетки в боковой проекции видна сердечнососудистая тень, занимающая преимущественно средний отдел изображения грудной клетки. Кпереди и больше кверху (до уровня первого межреберья) от этой тени до задней стенки грудины расположено светлое, резко сужающееся в нижнем отделе поле или так называемое ретро-стернальное пространство, являющееся отображением суммации передних легочных краев противоположных сторон с узкой щелью переднего средостения. Кзади от сердечно-сосудистой тени до позвоночника видно другое просветление, более широкое в средней своей части и узкое в верхней и нижней трети, неправильной полосовидной формы — так называемое ретро-кардиальное пространство. В этом пространстве суммарно отображаются задние отделы легких и органы заднего средостения. У пожилых людей в ретрокардиальном пространстве отчетливо видна тень нисходящей аорты, накладывающаяся большей своей частью на позвоночник. Выше уровня первого межреберья начинается интенсивная тень, обусловленная суммарным отображением мышц и костей верхнего плечевого пояса и разветвлений крупных кровеносных сосудов. В верхнем отделе средостения по заднему краю сосудистой тени вертикально располагается светлая полоса шириной до 2 см—трахея, которая пересекает тень дуги аорты и непосредственно под нижним ее контуром на уровне позвонков DV—DVI делится вилкой на две более узкие полосы просветления — главные бронхи. Правый бронх является проекционным продолжением трахеи, левый бронх под небольшим углом отходит кзади.

Фронтальная плоскость, проведенная по заднему контуру трахеи, и будет той условной границей, которая отделяет переднее средостение от заднего. Нижний контур дуги аорты служит опознавательным пунктом, по которому можно определить расположение бифуркации трахеи, начальные отделы главных бронхов и разветвление общей легочной артерии. Кпереди от бифуркации и проекции правого главного бронха видна тень обоих корней легких. Длина тени корней занимает примерно два межреберья, а ширина составляет около 2—3 см. Эти размеры у здоровых людей могут меняться в зависимости от возраста и строения грудной клетки. Верхний полюс тени корней легких, образованный правой и левой легочной артерией, граничит с нижним контуром дуги аорты. Задний край тени корней ограничен светлой полоской правого главного бронха, а передний край, неровный и ветвистый, образован разветвлениями легочных артерий. Снизу грудную клетку отграничивает диафрагма, причем в левой боковой проекции левый купол диафрагмы с находящимся под ним газовым пузырем расположен выше правого; в правой же боковой проекции — наоборот. Центральный отдел диафрагмы, являющийся нижней границей средостения, не дифференцируется. Необходимо также отметить другие отличия в рентгенологическом отображении грудной клетки в правой и левой косой проекции. Так, на правой боковой рентгенограмме лучше виден правый главный бронх, а иногда и поперечное сечение правого верхнедолевого бронха в виде округлого просветления под дугой аорты. На левой боковой рентгенограмме у пожилых людей лучше определяется тень дуги и нисходящей аорты, а под ней тень дуги левой легочной артерии. Выбор правой или левой проекции при производстве рентгеновского снимка грудной клетки зависит от локализации патологического процесса в средостении по известному принципу: пораженная сторона ближе к пленке. Другие органы средостения (пищевод, лимфатические узлы, нервы) в нормальных условиях обычно не дифференцируются. Большое значение в изучении рентгеноанатомии средостения имеют, помимо боковых, косые проекции, а также пневмомедиастинография, позволяющие более тщательно исследовать дугу аорты и ее нисходящую часть, трахею, главные бронхи, легочные артерии, пищевод, а иногда и вилочковую железу. Таким образом, несмотря на значительные трудности при анализе рентгенологической картины средостения, тщательное проведение обычного многоосевого рентгенологического исследования, а также ряда дополнительных методов (жесткие снимки с передержкой, томография, бронхография, пневмомедиастинография, ангиокардиография) позволяет в большинстве случаев получить в этом отношении довольно четкие представления и высказать правильное суждение о состоянии отдельных органов средостения.

Ребра. На рентгенограмме в прямой задней проекции задние отрезки ребер располагаются горизонтально, а передние слегка наклонены книзу. Костная часть передних отделов заканчивается на уровне передней подмышечной линии, хрящ занимает практически всю их переднюю половину, поэтому создается впечатление укорочения передних концов ребер.

Ключицы у новорожденного располагаются выше заднего отрезка I ребра и на рентгенограмме в прямой проекции не наслаиваются на верхушки легких.

Лопатки располагаются вдоль боковой поверхности грудной клетки несколько кзади от ее середины. Поэтому на рентгенограмме в прямой проекции они не наслаиваются на легкие, а видны в виде узких полосок вдоль боковой поверхности грудной клетки, а при исследовании в боковой проекции -- проецируются на позвоночник.

Грудина видна только на рентгенограмме в боковой проекции и представлена несколькими очагами окостенения: 1 в рукоятке грудины, 4--6 -- в теле. В мечевидном отростке очаг окостенения появляется лишь в 7--8 лет. На рентгенограмме в атипичной (косой) проекции ядра окостенения грудины проецируются на легочную ткань в виде очагов и могут быть причиной ошибочных заключений.

Диафрагма у новорожденного представлена одной выпуклостью, уплощена, малоподвижна. При спокойном дыхании дыхательная подвижность диафрагмы не превышает высоты одного ребра. Правая и левая половины диафрагмы располагаются на одном уровне, соответствующем заднему отрезку VIII ребра. При форсированном дыхании во время крика подвижность диафрагмы значительно увеличивается и составляет 2--3 межреберья.

Корни легких у новорожденных располагаются между нижним краем тела Тп_1уи телом ТЬ_Щ, причем верхняя граница правого и левого корня находятся на одном уровне. Из-за недоразвития хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов кольцевидные ортоградные проекции верхнедолевых бронхов в корнях легких у новорожденных не видны. Бронхи в прямой проекции могут прослеживаться только до уровня сегментарных в виде светлых полосок. Они отличаются от просвета между расходящимися сосудами тем, что просвет бронха одинаков на всем протяжении до места деления, и постепенно суживается в процессе деления.

Из-за значительной ширины средостения и острого угла бифуркации трахеи корни легких у новорожденных располагаются близко к позвоночнику и на рентгенограмме в прямой проекции скрыты за тенью сердца и вилочковой железы. На рентгенограмме достаточной жесткости корни легких выявляются на фоне органов средостения.

Правый корень на рентгенограмме в прямой проекции по форме приближается к дуге большого радиуса. Промежуточная артерия прослеживается на всем протяжении. Хорошо видна четкая граница между промежуточной артерией и бронхом. Верхняя часть левого корня (головка) образует короткую выпуклую дугу, которая иногда проецируется на воздушное легкое. Тело и хвост корня левого легкого не видны на фоне сердца. Наружный контур верхней части обоих корней недостаточно четкий из-за отходящих на этом уровне сегментарных артерий, направленных в сторону легкого.

На рентгенограммах в правой и левой боковой проекциях видно ортоградное сечение соответствующей ветви легочной артерии, от которой отходят сегментарные сосуды, а несколько ниже и кзади -- ортоградное изображение верхнедолевых бронхов.

Легочный рисунок. В связи с недоразвитием хрящевой, мышечной и эластической ткани стенок бронхов и сосудов, а также эластических элементов межуточной ткани легкого, единственным видимым на рентгенограмме элементом легочного рисунка новорожденного являются артерии. Это послужило основанием расценивать нормальный легочный рисунок у детей как сосудистый рисунок.

Легочный рисунок у новорожденных и детей в возрасте до 1 года представлен сегментарными артериями и их вторичными разветвлениями. Известно, что количество альвеол у новорожденных в 5--6 раз меньше, чем у взрослых, а количество мелких сосудов (артерий, капилляров) соответственно в 5--6 раз больше. Сосуды короткие, широкие. Это предопределяет особенности сосудистого рисунка на рентгенограммах детей раннего возраста.