Алгоритм ведения беременности у пациенток с манифестным сахарным диабетом

(в дополнение к стандартному протоколу ведения беременных). Особенности ведения беременных с ГСД: см. Приложение 1.

 

Срок гестации	назначения
Первый визит по беременности	Рекомендации по оптимизации гликемии Пересмотр медикаментозной терапии Оценка глазного дна и функции почек
7 – 9 недель	Подтвердить развивающуюся беременность и уточнить срок гестации
16 недель	Оценка глазного дна у женщин, имевших ретинопатию при первом осмотре
18-24 неделя	УЗИ плода, включая скрининг на пороки сердца
28 недель	УЗИ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости Осмотр глазного дна женщинам с СД тип 1 и тип 2, у которых не выявили ретинопатии при первом визите
32 недели	УЗИ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости
36 недель	УЗИ-мониторинг роста плода и объема амниотической жидкости Составление плана ведения родов, изменения терапии диабета во время и после родов по единому решению лечащего врача, заведующей КДО, эндокринолога после совместного осмотра (оцениваются результатаы фетометрии, допплерометрии, компенсация диабета, наличие осложнений беременности) (см. приложение 1)
38 недель	Индукция родов или кесарево сечение по показаниям Тесты для оценки состояния пода у женщин, ожидающих спонтанных родов

 

 

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Беременных ПаЦИЕНТОК с СД:

• Частые гипогликемии, с которыми не удается справиться амбулаторно;
• диабетический кетоацидоз и угроза его развития;
• прекома или кома (кетоацидотическая, гипогликемическая);
• появление или прогрессирование сосудистых осложнений;
• ургентные состояния: инфекции, интоксикации, показания к операции (в профильный по ургентному состоянию стационар).

· при сахарном диабете 2 типа госпитализация на дородовое отделение на сроке беременности 37 - 38 недель с целью родоразрешения на сроке 38-39 недель. При СД 1 типа решение о родоразрешении в 37-38 недель совместно с эндкоринологом.

· При ГСД (см. Приложение 1):

· при невозможности достижения целевых цифр гликемии амбулаторно согласно заключению эндокринолога госпитализация на отделение патологии беременности для коррекции гликемии и оценки состояния плода; при достижении целевых уровней гликемии и удовлетворительном состоянии матери и плода дальнейшее наблюдение амбулаторно;

· при тенденции к макросомии в 36/37 недель по УЗИ (более 95 перцентиля или 3400г) госпитализация в отделение патологии беременности и родоразрешение в 37-38 недель в зависимости от: состояния плода, готовности организма матери к родам, сопутствующей патологии матери. Подготовка к родам: см. протокол «Подготовка шейки матки к родам»;

· при выявлении сопутствующей акушерской патологии, требующей стационарного лечения (например, декомпенсированное течение преэклампсии) госпитализация на отделение патологии беременности в 38-39 или ранее и решение вопроса о родоразрешении при декомпенсированном течении;

· госпитализация на отделение патологии беременности или в родильное отделение на сроке беременности 40 3/7 недель с целью родоразрешения на сроке до 41 недели (родовозбуждение с амниотомии или подготовка мягких родовых путей), если нет показаний для более раннего родоразрешения и родовая деятельность не началась до этого времени (см. протокол «Подготовка шейки матки к родам»).

Преждевременное родоразрешение у женщин с сахарным диабетом

Показания к преждевременному родоразрешению

· Тяжелая, не поддающаяся терапии преэклампсия.

· Прогрессирование диабетической нефропатии и ретинопатии.

· Признаки нарушения жизнедеятельности плода по данным КТГ, допплерометрии в сочетании или без диабетической фетопатии. См. протокол «Гипоксия плода», приложение 1.

Плохой гликемический контроль, не поддающийся коррекции, является основанием к индукции родов или оперативному родоразрешению на сроке гестации 37-38 недель

 

Подготовка к преждевременному родоразрешению у женщин с сахарным диабетом

 

Сахарный диабет не является противопоказанием для антенатального использования стероидов для профилактики дисстресс-синдрома плода или с токолитической целью.

Однако следует помнить, что применение стероидных препаратов для созревания легких плода у женщин с сахарным диабетом на инсулинотерапии может потребовать увеличения доз инсулина. У женщин с сахарным диабетом не следует использовать бетамиметики с токолитической целью.

Ведение родов у пациенток с СД (особенности подготовки к родоразрешению при ГСД см. Приложение 1)

· при ГСД и хорошем гликемическом контроле, отсутствии показаний для более раннего родоразрешения со стороны плода и матери и отсутствии спонтанной родовой деятельности до 40 3/7 недель родоразрешение планируется до 41 недели беременности. В 40 3/7 недель начинается подготовка мягких родовых путей. См. выше «Показания к госпитализации беременных с СД»;

· при невозможности достижения целевых цифр гликемии и/или соматической патологии матери, требующей родоразрешения, и/или нарушения жизнедеятельности плода своевременно решить вопрос о досрочном родоразрешении (см. протокол «Гипоксия плода»);

· при наличии СД 1 тип а решение вопроса о родоразрешении совместно с эндокринологом на сроке 37-38 недель после оценки степени зрелости легких плода (Е);

· при ведении родов рекомендуется жесткий гликемический контроль с внутривенным введением растворов глюкозы и инсулина для уменьшения риска гипоксии/ацидоза плода и гипогликемии, как у плода, так и у матери при СД или ГСД с инсулинотерапией во время беременности;

· как правило, нет причин воздерживаться от эпидуральной анальгезии в родах у женщин с диабетом.

· Профилактика СДР плода при подготовке к родоразрешению проводится в сроки 24-37 недель гестации

· Антибиотикопрофилактика восходящей инфекции проводится сразу после излития околоплодных вод или амниотомии у пациенток с СД, ГСД.

· Оперативное родоразрешение у женщин с СД

· Со стороны матери:

· Акушерские причины: преэклампсия, предлежание плаценты

· Прогрессирование диабетической пролиферативной ретинопатии или другие тяжелые осложнения СД.

Со стороны плода:

· прогрессирующиая гипоксия плода

· макросомия плода (расчетная масса плода более 4 кг по данным УЗИ и строго, если масса плода превышает 4,499г) (В)

· признаки диабетической фетопатии плода в сочетании с другими осложнениями беременности или макросомией плода

Сам СД не является показанием к операции кесарева сечения!.