Вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония.

При данном типе пневмонии интервал между возникновением первых респираторных симптомов и признаками вовлечения в процесс паренхимы легких может составлять до 4 суток, в течение этого периода может наблюдаться даже некоторое улучшение состояния больной. В большинстве случаев наблюдаются продуктивный кашель с гнойной или кровянистой мокротой, потрясающие ознобы и плевральные боли. В момент госпитализации, как правило, налицо признаки выраженной дыхательной недостаточности: тягостное диспноэ, тахипноэ, цианоз. При физикальном исследовании обнаруживается разнообразная картина. Большинство больных имеют признаки локальных воспалительных изменений, с вовлечением в процесс доли или нескольких долей легких, данную картину дополняют признаки массивного вовлечения в процесс паренхимы легких, проявляющейся диффузными сухими инспираторными жужжащими хрипами и свистящими инспираторными и экспираторными хрипами. Иногда имеются только сухие жужжащие и свистящие хрипы без признаков локальной легочной инфильтрации. Рентгенографическая картина легких представлена диффузными инфильтративными затемнениями, сходными с таковыми при первичной гриппозной пневмонии, или комбинацией диффузных инфильтратов с очагами фокальной легочной инфильтрации. В подавляющем большинстве случаев вирусно-бактериальной пневмонии причинным микробным фактором являются пневмококк, либо Staphylococcus aureus; могут играть роль атипичные возбудители (микоплазмы, хламидии).

Третичная бактериальная пневмония.

Является наиболее частым осложнением гриппа, вследствие повреждающих эффектов вируса гриппа на цилиарный эпителий, замедления мобилизации лейкоцитов, нарушения процесса нейтрализации бактерий полиморфно-ядерными фагоцитами. У большинства больных диагноз вторичной бактериальной пневмонии может быть поставлен на основании анамнеза. Обычно пациентка переносит типичный грипп, за которым следует период явного улучшения, некоторые больные даже успевают приступить к работе. Однако затем через 3–14 дней после первых симптомов гриппа состояние пациентки быстро ухудшается: появляются вторая волна лихорадки с ознобом, боли в грудной клетке плеврального характера, кашель с гнойной мокротой, может быть кровохарканье. Примерно в одной трети случаев заболевание не имеет двухфазного характера, и симптомы пневмонии “накладываются” на симптомы гриппа. Физикальное обследование обнаруживает признаки фокального паренхиматозного процесса, эти данные подтверждаются рентгенографическим исследованием грудной клетки. Наиболее частым причинным бактериальным патогеном при данной форме пневмонии является пневмококк, относительно часто выявляют и стафилококк – в 15–30% случаев. Более редки Haemophilus influenzae и Streptococcus pyogenes, еще реже встречаются грамотрицательные бактерии (Enterobacter spp., Serratia spp., Klebsiella spp.) и анаэробы (Bacteroides spp.). У больных с бактериальной (третичной) пневмонией нет признаков серьезной вирусной инвазии в паренхиму легких, поэтому течение и прогноз заболевания полностью связаны с природой и тяжестью бактериальной инфекции.

Особые указания:

• Если пневмония развивается в 1-3-и сутки от начала заболевания, то это первичная вирусная пневмония.
• Если пневмония развивается к концу 1-й недели от момента заболевания гриппом, то это вирусно-бактериальная (вторичная) пневмония.
• Если пневмония развивается на 2-й неделе от начала заболевания гриппом, то это бактериальная (третичная) пневмония.

Среди других осложнений следует указать на возможность развития инфекционно-аллергического миокардита, перикардита. Минувшие эпидемии и пандемии гриппа в постэпидемическом периоде сопровождались ростом числа больных ревматической лихорадкой, бронхиальной астмой, нефритом и другими заболеваниями.

ДИАГНОЗ И РЕКОМЕНДУЕМЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Критериями тяжести гриппа является выраженность общего интоксикационного синдрома, нарушение в сфере сознания, гемодинамическая нестабильность, острая дыхательная недостаточность, первичная и вторичная пневмония.

Критерии тяжёлой пневмонии

• одышка (!), сопровождающаяся непродуктивным кашлем;
• участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры (крылья носа, грудино-ключично-сосцевидные, межрёберные мышцы);
• дискоординация грудного и брюшного дыхания;
• цианоз;
• психомоторное возбуждение, расстройства сознания;
• гипотензия (АДсистлейкопения 9 (достаточно специфично для вирусной пневмонии);
• лейкоцитоз более 25х10⁹. (как правило, при присоединении бактериальной инфекции);
• повышение КФК, ЛДГ, АЛТ, АСТ (маркёр поражения мышечной ткани; возможно развитие рабдомиолиза с развитием ОПН);
• гипоксемия (SрО2анемия (гемоглобиндвух- или многодолевое поражение лёгких;
• маркёры ДВС-синдрома.

» Обследование беременных проводится по общепринятым схемам в соответствии со стандартами обследования больных гриппом и пневмониями.

» Рентгенографию легких в 2-х проекциях применяют при беременности по следующим показаниям:

• тяжелое течение заболевания;
• нарастающая дыхательная недостаточность;
• неэффективность проводимой терапии.

Особые указания:

Необходимость проведения рентгенографии легких в других клинических ситуациях, а также кратность рентгенологических исследований определяет консилиум врачей.

» В качестве вспомогательного метода диагностики рекомендуется УЗИ грудной клетки, брюшной полости, ЭхоКГ (при подозрении на эндокардит, миокардит, экссудативный плеврит, сепсис).

» Динамическое ежедневное наблюдение акушером-гинекологом.

» В течение всего периода лечения необходимо контролировать состояние фетоплацентарного комплекса:

• После 28 недель гестации – ежедневный фетальный мониторинг, токография с визуальной оценкой.
• УЗИ-фетометрия 1 раз в 5 дней.
• УЗИ-допплерография – при ухудшении состояния матери и/или плода (ухудшение показателей УЗИ, КТГ).
• Измерение окружности живота, высоты стояния дна матки 1 раз в 3 дня.
• При многоводии, маловодии УЗИ ФПК 1 раз в 3 дня.
• КТГ с компьютерным анализом – по показаниям (гипоксия, задержка развития плода, подозрение на ПОНРП).
• При ухудшении показателей в динамике показан экстренный консилиум с целью определения целесообразности дальнейшего пролонгирования беременности, сроков и метода родоразрешения.

Пример формулировки диагноза:

Грипп, тяжелое течение. Вирусно-бактериальная пневмония. Подострая фетоплацентарная недостаточность: внутриутробная гипоксия плода.