На участие во Всероссийской заочной акции

«Физическая культура и спорт – альтернатива пагубным привычкам»

1.	Субъект РФ:	Мурманская область
2.	Муниципальное образование
3.	Номинация (№, наименование)
4.	Название конкурсной работы
5.	Полное наименование образовательной организации (по Уставу)
6.	Сокращенное наименование организации (по Уставу)
7.	Е-mail образовательной организации
8.	Ф.И.О. автора (авторского коллектива) – для номинаций № 2, № 3, № 4, № 6)	1. 2. 3.
9.	Ф.И.О. (полностью), должность ответственного лица (лиц) за подготовку материалов Акции - для номинации № 1, № 5	1. 2.
10.	Ссылка на видеоролик в ресурсе http://www.youtube.com/

 

Достоверность сведений, указанных в заявке, подтверждаю.

 

Руководитель МОУО / ОО
		(дата)		М.П.		(подпись)				(Ф.И.О.)

 

Приложение № 2

к Положению о проведении

регионального этапа Всероссийской заочной акции «Физическая культура и спорт - альтернатива пагубным привычкам»

                                                       

 

 

 Директору ГАУДО МО «МОЦДО       «Лапландия» С.В. Кулакову

                              

от______________________________________

(ФИО заявителя)

                          проживающего по адресу: _________________________________________

                                                         _________________________________________

                         телефон: ______________________________________

СОГЛАСИЕ

На использование и обработку персональных данных педагогического работника

Я,__________________________________________________________________________________,

(ФИО)

паспорт _________________________________, выдан ________________________________________________________

(серия, номер)                                                                               (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________________________,

зарегистрированный и проживающий по адресу: ____________________________________________________________________________________,

(населенный пункт, улица, дом, кв.)

даю согласие на обработку моих персональных данных, т.е. совершение следующих действий: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также право на передачу такой информации третьим лицам, а также осуществление иных действий с моими персональными данными, предусмотренных законодательством Российской Федерации оператору – Государственному автономному учреждению дополнительного образования Мурманской области «Мурманский областной центр дополнительного образования «Лапландия», расположенному по адресу: 183031, г. Мурманск, пр-т Героев-североморцев, д. 2 (далее – Учреждение), в целях участия в                                                                    _____________________________________________________________________________________________,

(указать наименование конкурсного или иного мероприятия)

а также информационно-аналитического обеспечения мероприятий, информационного освещения мероприятий на стендах, в сети Интернет (в том числе на официальных сайтах Оператора, сайтах Министерства образования и науки Мурманской области, официальной группе ВК Оператора и т.д.), использования в статистических и аналитических отчётах по вопросам организации и качества образования.

Перечень персональных данных участника конкурсного и иного мероприятия, на обработку которых дается согласие: фамилия, имя, отчество, учреждение, домашний адрес, дата рождения, место рождения, серия и номер паспорта, сведения о выдаче паспорта, включая дату выдачи и код подразделения, телефон, адрес электронной почты, наименование конкурсного и иного мероприятия, итоговый результат конкурсного испытания.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей при обязательном условии соблюдения конфиденциальности персональных данных.

Данным заявлением разрешаю считать общедоступными, в том числе выставлять в сети Интернет, мои данные: фотография, фамилия, имя, отчество, место учебы, город проживания.

Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле.Я согласен(а), что обработка персональных данных может осуществляться как с использованием автоматизированных средств, так и без таковых и в соответствии с нормами Федерального закона «О персональных данных» от 27.07.2006 № 152-ФЗ:

                                                                                                           ____________________

                                                                                                                                                                     (личная подпись)

Данное Согласие вступает в силу со дня его подписания и действует в течение 60 календарных дней.

Я,___________________________________________________________________________________________,

(ФИО)

уведомлен(а) о своём праве отозвать настоящее согласие в любое время. Отзыв производится по моему письменному заявлению в порядке, определённом законодательством Российской Федерации.

_____________________

                                                                                                                                                              (личная подпись)

«____»___________ 20__ г.

Приложение № 3

к Положению о проведении

регионального этапа Всероссийской заочной акции «Физическая культура и спорт - альтернатива пагубным привычкам»

                                                

 

 Директору ГАУДО МО «МОЦДО «Лапландия»                                С.В. Кулакову

                       от_______________________________________,

(ФИО заявителя)

                       проживающего по адресу: ___________________

                        __________________________________________                      

                                                                                                телефон: _________________________________

СОГЛАСИЕ

На использование и обработку персональных данных