Когда и в какую медицинскую организацию Вы обращались?

 

Субъект Российской Федерации

 

_________________________________________________________________________

 

Полное наименование медицинской организации

_________________________________________________________________________

 

Месяц, год текущий

 

_________________________________________________________________________

 

1.

Госпитализация была?

  ¨ плановая ¨ экстренная

2.

Вы были госпитализированы?

       

  ¨ за счет ОМС ¨ за счет ДМС ¨ на платной основе    

 

Вы были госпитализированы после вызова «скорой помощи»?

       

  ¨ нет ¨ да      

 

Если «да», то:

       

 

Вы удовлетворены работой службы «скорой помощи»?

       

  ¨ да ¨ нет      

  в том числе:    

 

вежливостью диспетчера

¨ да        ¨ нет

 

скоростью прибытия бригады

¨ да        ¨ нет

 

доброжелательностью медицинского персонала

¨ да        ¨ нет

 

оказанной медицинской помощью

¨ да        ¨ нет

 

 

 

 

Укажите время прибытия бригады скорой помощи после вызова

 

¨ более 1 часа

¨ 45 – 60 минут

¨ 30 – 45 минут

¨ 15 – 30 минут

¨ менее 15 минут

 

 

3.

Имеете ли Вы установленную группу ограничения трудоспособности?

       

  ¨ нет ¨ да    

 

Какую группу ограничения трудоспособности Вы имеете?

       

  ¨ I группа ¨ II группа ¨ III группа      

 

Медицинская организация оборудована для лиц с ограниченными возможностями?

 

 

¨ да

¨ нет

 

Если нет, то укажите причину:

 

 

¨ отсутствие специального подъезда и парковки для автотранспорта

 

¨ отсутствие пандусов, поручней

 

¨ отсутствие электрических подъемников

 

¨ отсутствие специальных лифтов

 

¨ отсутствие голосовых сигналов

 

¨ отсутствие информационных бегущих строк, информационных стендов

 

¨ отсутствие информации для слабовидящих шрифтом Брайля

 

¨ отсутствие специально оборудованного туалета

 

 

4.

Перед госпитализацией Вы заходили на официальный сайт медицинской организации?

 

 

¨ нет

 

¨ да

 

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной на официальном сайте медицинской организации?

 

 

¨ да

  ¨ нет    

5.

При обращении в медицинскую организацию Вы обращались к информации, размещенной в медицинской организации (стенды, инфоматы и т.д.)

       

  ¨ нет    

  ¨ да    

 

Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации о работе медицинской организации и порядке предоставления медицинских услуг, доступной в помещениях медицинской организации?

       

  ¨ да    

  ¨ нет    

6.

В каком режиме стационара Вы проходили лечение?

       

 

¨ круглосуточного пребывания

¨ дневного стационара

       

7.

Вы удовлетворены условиями пребывания в приемном отделении?

       

  ¨ да    

  ¨ нет    

 

Если нет, то что не удовлетворяет?

       

 

¨ отсутствие свободных мест ожидания

 

¨ состояние гардероба

 

¨ состояние туалета

 

¨ отсутствие питьевой воды

 

¨ санитарные условия

       

8.

Сколько времени Вы ожидали в приемном отделении?

       

 

¨ до 120 мин

 

¨ до 75 мин

 

¨ до 60 мин

 

¨ до 45 мин

 

¨ до 30 мин

 

9.

Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в приемном отделении (доброжелательность, вежливость)?

 

 

¨ да

 

¨ нет

10.

Вы удовлетворены отношением персонала во время пребывания в отделении (доброжелательность, вежливость)?

 

 

¨ да

 

¨ нет

11.

Срок ожидания плановой госпитализации с момента получения направления на плановую госпитализацию (устанавливается в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи)?

  ¨ 30 дней    

  ¨ 29 дней    

  ¨ 28 дней    

  ¨ 27 дней    

  ¨ 15 дней    

  ¨ меньше 15 дней    

12.

Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные лекарственные средства за свой счет?

       

 

¨ да

 

¨ нет

 

 

13.

Возникала ли у Вас во время пребывания в стационаре необходимость оплачивать назначенные диагностические исследования за свой счет?

       

¨ да

 

¨ нет

 

Необходимость:

 

 

¨ для уточнения диагноза

 

¨ с целью сокращения сроков лечения

¨ приобретение расходных материалов

 

 

14.

Удовлетворены ли Вы компетентностью медицинских работников медицинской организации?

       

  ¨ да    

  ¨ нет    

  Если нет, то почему    

       

 

¨ Вам не разъяснили информацию о состоянии здоровья

 

¨ Вам не дали рекомендации по диагностике, лечению, реабилитации

 

¨ Вам не дали выписку

 

15.

Удовлетворены ли Вы питанием в медицинской организации?

       

  ¨ да    

  ¨ нет    

16.

Удовлетворены ли Вы условиями пребывания в медицинской организации?

       

  ¨ да    

  ¨ нет    

 

Что не удовлетворяет?

  ¨ уборка помещений    

 

¨ освещение, температурный режим

 

¨ в медицинской организации требуется ремонт

 

¨ в медицинской организации старая мебель

17.

Удовлетворены ли Вы оказанными услугами в медицинской организации?

       

  ¨ да    

  ¨ нет    

18.