XII. Подача заявок на участие

Предварительная заявка, содержащая информацию о участнике направляется в Комитет по Фигурному управлению мотоциклом соответствующего региона по электронной почте: arhmotofederation@mail.ru либо vladasp79@inbox.ru, либо другим способом не позднее, чем за 1 день до начала Соревнования.

Заявка на участие в Соревнованиях подается непосредственно в день Соревнований лично участником.

Данный Регламент является официальным вызовом

Для участия в Соревновании.

Приложение №1

 

 

		Наименование соревнований, дата и место проведения
Класс											Стартовый номер

Заявка на участие в соревнованиях

Фамилия:

 

Имя:

 

Отчество:

 

ВЫБРАТЬ!!! þ

Лицензия МФР / регионального отделения МФР (тип, №):

☐

Годовая на 2020 год: Категория «», №

Спортивное звание, разряд

 

☐

Разовая (только на текущее мероприятие):

Категория «С», № б/н

№ удостоверения (МСМК, МС, КМС)

 

Дата рождения

 

 

 

 

Число

Месяц

Год

Гражданство

Город (край, область, район):

 

Команда:

 

Номер регистрационного свидетельства

 

Дисциплина участия

 

 

 

 

снегоход

 

 

 

 

 

Марка

№ рамы

Год выпуска

 

Тренер

 

 

 

Фамилия

Имя

Отчество

Механик

 

 

 

Фамилия

Имя

Отчество

Страховой полис

Серия, номер:

 

Срок действия:

 

Кем выдан:

 

                       

 

Мед. Допуск (квалификационная зачетная книжка), срок действия:
Паспорт (Свидетельство о рождении):		Серия; №:
Кем и когда выдан (но):
ИНН:
Пенсионное страховое свидетельство:
Домашний адрес	Индекс:		Субъект РФ, город (край, область, район)
	Улица:
	Дом, кв.:
	Телефон:			e-mail:

Я, нижеподписавшийся, принимаю требования Положения, Регламента, Спортивного кодекса, Устава МФР, Правил соревнований (мотоциклетный спорт), других нормативных документов МФР и дополнений к ним и обязуюсь строго соблюдать их. Подтверждаю, что данные, указанные мною в заявке соответствуют действительности, обладаю действующим страховым полисом страхования жизни и здоровья от несчастных случаев и медицинским допуском. Заявленная спортивная техника соответствует техническим требованиям. Освобождаю Организатора от ответственности за возможные убытки и ущерб, нанесенные мне, моему здоровью и моему имуществу во время соревнований, а также за ущерб и убытки, нанесенные мною третьим лицам и их имуществу. Обязуюсь не предъявлять МФР, ВКС, ГСК, Организатору соревнований претензий в связи с возможным прямым или косвенным ущербом, который может быть нанесен мне во время соревнований и тренировок, а также по поводу публикаций о соревновании в средствах массовой информации. Я даю свое разрешение на обработку персональных данных в соответствии с законом 152-фз.

«____»_______________20____г.

Подпись заявителя:_____________________ (______________________)

                                                                                                                               Фамилия, инициалы

МЕДИЦИНСКАЯ АНКЕТА

(заполняется спортсменом/родителями (опекунами/попечителями) /законными представителями)

Фамилия		Имя		Отчество		Дата рождения
Адрес
Пол (М/Ж)		Город
НЕТ					ДА		примечания
	Потеря сознания по любым причинам, головокружение, головная боль
	Глазные заболевания (кроме ношения очков)
	Астма
	Аллергия на медицинские препараты, лекарства
	Диабет
	Заболевания сердца
	Заболевания желудка (язва и т.п.)
	Гипертония, гипотония
	Заболевания мочеполовых органов
	Эпилепсия, судороги, конвульсии
	Нервные заболевания
	Заболевания рук, ног, суставов, судороги мышц
	Заболевания крови, несвертываемость крови
	Перенесенные операции
	Принимаете ли Вы какие-либо лекарства постоянно?

А. У меня нет медицинских противопоказаний для занятий спортом.

Б. Я не принимаю наркотики и не злоупотребляю алкоголем.

В. В случае получения травмы или заболевания, я разрешаю медицинскому персоналу оказать необходимую медицинскую помощь и сообщить соответствующую информацию в компетентные органы и заинтересованным лицам

Г. Я подтверждаю достоверность предоставленной мной информации.

Д. Я согласен с тем, что информация о моем медицинском осмотре будет передана в компетентные органы и заинтересованным лицам.

Дата:                               Подпись заявителя(родители/опекун/попечитель/законный представитель):____________