Вопрос к женскому полу: Было ли осложнение во время беременности по Вашему заболеванию? (если да, то какие)

АНКЕТА

1. Ваш в озраст: _______

                        

2. Ваш п ол: А) мужской

                   Б) женский

 

Вопрос к женскому полу: Было ли осложнение во время беременности по Вашему заболеванию? (если да, то какие)

А) Да:__________________________________________________________________________________

Б) Нет

 

Сколько лет Вы состоите на Д-учете по поводу железодефицитной анемии?

 

За последние 12 месяцев сколько раз Вы обращались к участковому врачу по поводу вашего заболевания?

А) 1 раз

В) 2 раза

С) 3 раза

Д) 4 раза и больше

Е) не обращалось

 

Как часто участковая медсестра приглашает Вас на осмотр за последние 12 месяцев?

А) в год 2 раза

 Б) в год 3 раза

 В) в год 4 раза

 Г) в год 5 раза

 Д) не приглашает

 

Можете перечислить препараты, которые Вы принимаете или принимали против железодефицитной анемии:

 

Которые препараты Вы получате бесплатно и которые Вы покупаете за свой счет для лечения железодефицитной анемии?

Регулярно ли Вы принимаете лекарства по Вашему заболеванию?

А) Да

В) Нет

С) Иногда

 

АНКЕТА

1. Ваш в озраст: _______

                        

2. Ваш п ол: А) мужской

                   Б) женский

 

Вопрос к женскому полу: Было ли осложнение во время беременности по Вашему заболеванию? (если да, то какие)

А) Да:___________________________________________________________________________________

Б) Нет

 

Сколько лет Вы состоите на Д-учете по поводу железодефицитной анемии?

 

За последние 12 месяцев сколько раз Вы обращались к участковому врачу по поводу вашего заболевания?

А) 1 раз

В) 2 раза

С) 3 раза

Д) 4 раза и больше

Е) не обращалось

 

Как часто участковая медсестра приглашает Вас на осмотр за последние 12 месяцев?

А) в год 2 раза

 Б) в год 3 раза

 В) в год 4 раза

 Г) в год 5 раза

 Д) не приглашает

 

Можете перечислить препараты, которые Вы принимаете или принимали против железодефицитной анемии:

 

Которые препараты Вы получате бесплатно и которые Вы покупаете за свой счет для лечения железодефицитной анемии?

________________________________________________________________________________________

Регулярно ли Вы принимаете лекарства по Вашему заболеванию?

А) Да

В) Нет

С) Иногда

 

 

Помогает ли лечение прописанное Вашим врачом по железнодефицитной анемии?

А) Да

В) Нет

Г) Другое________________________________________________________________________________

 

За последние 12 месяцев, консультировались ли Вы в Клинике внутренних болезней у врача гематолога или гинеколога из-за железодефицитной анемии?

А) Да

В) Нет

Г) Другое_______________________________________________________________________________

 

Сдавали ли Вы общий анализ крови и биохимические анализы за последние 12 месяцев в Клинике внутренних болезней?

А) Да, 1раз в 6 месяцев

В) Да, 1 раз в год

С) Нет

Д) Другое______________________________________________________________________________

 

13.   Сколько был Ваш последний уровень гемоглобина?

__________________

 

По своему заболеванию обращались ли вы в другую частную клинику?

А) Да

В) Нет

С) Другое_____________________________­­­­­­­­­­­­­­­__________________________________________________

 

Удовлетворяет ли вас работа Вашего участкового врача?

А) Да, вполне

В) Иногда

С) Нет

 

16. Как зовут Вашего участкового врача и участковой медсестры? ________________________________________________________________________________________

Как вы оцениваете работу диспансерный службу в данной клинике по 5 бальной шкале? (1- плохо, 5- отлично)

А) 5

В) 4

С) 3

Д) 2

Е) 1

Спасибо за участие!

 

Помогает ли лечение прописанное Вашим врачом по железнодефицитной анемии?

А) Да

В) Нет

Г) Другое________________________________________________________________________________

За последние 12 месяцев, консультировались ли Вы в Клинике внутренних болезней у врача гематолога или гинеколога из-за железодефицитной анемии?

А) Да

В) Нет

Г) Другое________________________________________________________________________________

 

АНКЕТА

1. Ваш в озраст: _______

                        

2. Ваш п ол: А) мужской

                   Б) женский

 

Вопрос к женскому полу: Было ли осложнение во время беременности по Вашему заболеванию? (если да, то какие)

А) Да:__________________________________________________________________________________

Б) Нет