Диагностические критерии кровотечения:

ПРОТОКОЛ

Послеродовое кровотечение

1. Код протокола:

2. Код (коды) по МКБ-10:

О72 – послеродовое кровотечение:

О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

О72.3 – послеродовая (ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

3. Определение:

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая  500 мл  и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения

Цель этапа: остановка кровотечения

4. Классификация:

Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов  послеродового периода до 6 недель послеродового периода.

5. Факторы риска:

· Удлинение третьего периода родов                      

· Преэклампсия                                                        

· Послеродовое кровотечение в анамнезе               

· Многоплодие                                                         

· Травма мягких родовых путей                             

· Затяжные роды                                                      

· Оперативное вагинальное родоразрешение        

· Патология плаценты (предлежание плаценты, плотное прикрепление, приращение плаценты, задержка плаценты и ее частей в полости матки)  

· Тромбофилии                                                         

· Крупный плод

· Многорожавшие (≥4 родов)                                  

Профилактика

Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).

Диагностические критерии кровотечения:

-  раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде

-  оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД

-  определение объема кровопотери

Способы определения объема кровопотери

· Визуальный метод (ошибка 30%).

· Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

· Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

· Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного

· Определение шокового индекса Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)

 

Шоковый индекс	Объем кровопотери, % от ОЦК
0,8 и менее	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 и более	40 и более

 

Этиология

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»:

Этиологические факторы риска ПРК

«Т» Этиологический процесс Клинические факторы риска

Нарушение сократительной функции матки

(«Т» – тонус)

Перерастяжение матки · многоводие · многоплодие · крупный плод «Истощение» сократительной способности миометрия · быстрые роды · затяжные роды · высокий паритет (>5 родов) Инфекционный процесс · хорионамнионит · лихорадка в родах Функциональные/анатомические особенности матки · миома матки · предлежание плаценты

Задержка тканей в полости матки

(«Т» – ткань)

Задержка частей последа · дефект последа · оперированная матка · высокий паритет · плотное прикрепление плаценты · приращение плаценты Задержка сгустков крови в полости матки · гипотония матки

Травмы родовых путей
(«Т» – травма)

Разрывы шейки матки, влагалища, промежности · быстрые роды · оперативные вагинальные роды Травматический разрыв матки во время кесарева сечения · неправильное положение плода · низкое расположение предлежащей части Разрыв матки · оперированная матка Выворот матки · многорожавшая · расположение плаценты в дне матки · нарушение техники активного ведения третьего периода родов

Нарушения коагуляции
(«Т» – тромбин)

Врожденные и приобретенные тромбофилические состояния.   ДВС - синдром · наследственные коагулопатии · заболевания печени · гематомы и/или кровоточивость преэклампсия, эклампсия, HELLP-синдром · антенатальная гибель плода · хориоамнионит · дородовое кровотечение Приобретенная коагулопатия · передозировка антикоагулянтов

9. Пошаговая терапия послеродового кровотечения (при кровотечении без признаков геморрагического шока)

Шаг 1

· Мобилизация свободного персонала (акушерка, опытный акушер-гинеколог, владеющий оперативной техникой в полном объеме, анестезиолог-реаниматолог, лаборант).

· Оценка объема кровопотери.

· Оценка состояния и контроль жизненно важных функций организма (АД, пульс, температура, частота дыхания).

· Выделить сотрудника (постоянное ведение карты интенсивной терапии).

· Катетеризация мочевого пузыря

· Катетеризация 2-х периферических вен (№№ 14-16G) для инфузии кристаллоидов (3:1 к объему кровопотери) и утеротоников.

· Согревание женщины (поменять влажные простыни на сухие).

· Обеспечить подачу увлажненного кислорода

· Определение группы крови, Rh-фактора, взятие крови для анализа на совместимость, общий анализ крови, коагулограмма, время свертывания крови

Установить причину кровотечения:

· исследовать матку (тонус, ткань);

· осмотр родовых путей (травма);

· нарушение коагуляции.

Шаг 2

Этиотропная терапия

«Тонус»	«Ткань»	«Травма»	«Тромбин»
Массаж матки Утеротоники Ручное обследование полости матки Бимануальная компрессия матки	Ручное обследование полости матки (кюретаж в исключительных случаях)	Ушивание разрывов мягких тканей родовых путей Лапаротомия при разрыве матки Коррекция выворота матки	Переливание факторов свертывания (СЗП, криопреципитата тромбоцитарной массы) Антифибринолитики Рекомбинантный VII фактор крови 90 мкг/кг, при необходимости через 1,5-2 часа дозу повторить

Утеротонические препараты

 

Окситоцин

Эргометрин

Метилэргометрин

Простагландин F2α
(энзапрост)

Мизопростол

Начальная доза и способ введения 10 ЕД в/м или 5 ЕД в/в (медленно) 0,2 мг в/м или в/в (медленно) 2,5 мг в мышцу матки 800-1000 мг ректально   Повторные дозы 20 ЕД в/в капельно в 1л раствора со скоростью 60 капель в мин 0,2 мг в/м каждые 15 мин (при необходимости – 0,2 мг в/м или в/в (медленно) каждые 4 часа 2,5 мг каждые 15 мин     Максимальная доза Не более 3 л жидкости, содержащей 60 ЕД окситоцина 5 доз (1,0 мг) 8 доз (20 мг)     Опасные побочные эффекты Расслабление мышечной стенки сосудов, снижение ОПСС Периферическая вазоконстрикция (гипертензия, инсульт, бронхоспазм), тонические сокращения матки Гипотония, тахикардия, увеличение частоты дыхания, тошнота, рвота, головная боль, парадоксальная реакция в виде гипертонического криза Озноб   Противопоказания, предупреждения — Преэклампсия, гипертензия, болезни сердца Нельзя вводить внутривенно. Астма    

 

Список использованной литературы

1. Клинический протокол «Кровотечения в послеродовом периоде», проект «Мать и дитя», Россия, 2007

2. Протокол научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии, 2007, Алматы

3. Green-top Guideline No. 52 May 2009 Minor revisions August 2009

4. Available to Manage the Labors and Deliveries and to Treat the Complications of Women Who

5. Reproductive Health Library, Issue 8, 2005. Oxford: Update Software Ltd. Available from

6. Hemorrhage Cont OB/GYN 48(3):34-53, 2003. © 2003 Medical Economics Company, Inc.

7. Control of Postpartum and Post Abortal Haemorrhage with Uterine Packing Gulfishan Haq,

8. Preventing postpartum hemorrhage in low-resource settings. JHPIEGO Corporation, Baltimore,

9. Michael P. Wainscott M. D., Michael P. Wainscott M. D. Pregnancy, Postpartum Hemorrhage.

10. Misoprostol for Prevention of Postpartum Hemorrhage: An Evidence-Based Review by U.S.

11. Misoprostol in preventing postpartum hemorrhage: A meta-analysis C. Langenbach. Epidemiology

12. International Journal of Gynecology and Obstetrics. — (2006) 92, 10-18.

13. Geller S. E., M. G. Adams, P. J. Kelly, B. S. Kodkany, R. J. Derman. Postpartum hemorrhage in

14. Guideline Development Project initiated by the Scottish Executive Committee of the RCOG,

15. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative

 

ПРОТОКОЛ

Послеродовое кровотечение

1. Код протокола:

2. Код (коды) по МКБ-10:

О72 – послеродовое кровотечение:

О72.1 – другие кровотечения в раннем послеродовом периоде;

О72.2 – позднее или вторичное послеродовое кровотечение;

О72.3 – послеродовая (ый) коагуляционный дефект, афибриногенемия, фибринолиз.

3. Определение:

Послеродовое кровотечение – клинически значимая кровопотеря, составляющая  500 мл  и более при родах через естественные родовые пути, 1000 мл и более при операции кесарева сечения

Цель этапа: остановка кровотечения

4. Классификация:

Раннее послеродовое кровотечение – в первые 24 часа после родов.

Позднее послеродовое кровотечение – по истечении 24 часов  послеродового периода до 6 недель послеродового периода.

5. Факторы риска:

· Удлинение третьего периода родов                      

· Преэклампсия                                                        

· Послеродовое кровотечение в анамнезе               

· Многоплодие                                                         

· Травма мягких родовых путей                             

· Затяжные роды                                                      

· Оперативное вагинальное родоразрешение        

· Патология плаценты (предлежание плаценты, плотное прикрепление, приращение плаценты, задержка плаценты и ее частей в полости матки)  

· Тромбофилии                                                         

· Крупный плод

· Многорожавшие (≥4 родов)                                  

Профилактика

Наилучшей профилактикой послеродового кровотечения является активное ведение третьего периода родов, что снижает риск развития кровотечения в 2,5-3 раза и наблюдение за родильницей в послеродовом периоде (см. Протокол «Физиологические роды»).

Диагностические критерии кровотечения:

-  раннее выявление признаков кровотечения в послеродовом периоде

-  оценка состояния родильницы, АД, пульс, ЧДД

-  определение объема кровопотери

Способы определения объема кровопотери

· Визуальный метод (ошибка 30%).

· Измерение мерной емкостью (кружка, лоток с нанесенной градуировкой).

· Гравиметрический метод – взвешивание операционного материала (ошибка 15%).

· Снижение уровня гематокрита менее 10% от исходного

· Определение шокового индекса Альговера (отношение ЧСС к систолическому АД – не информативен при гипертензии)

 

Шоковый индекс	Объем кровопотери, % от ОЦК
0,8 и менее	10
0,9-1,2	20
1,3-1,4	30
1,5 и более	40 и более

 

Этиология

Причинами ПРК могут быть расстройства одного из 4 базовых этиологических процессов, обозначенных как «4 Т»: