Признаки отличия I и II тонов

Признак	I тон	II тон
Место наилучшего выслушивания	Верхушка сердца	Основание сердца
Взаимосвязь с верхушечным толчком и пульсацией на сонных артериях	Совпадает	Запаздывает
Отношение к паузам в работе сердца	После большой	После малой
Характер тонов	Продолжитель-ный, низкий	Короткий, высокий

 

 

                I тон

                                        II тон

      IV тон                            III тон

 

                                                   0,12-0,15”

                     Систола Протодиастола Мезодиастола Пресистола

 

Рис.1. Тоны сердца в 1 точке аускультации.

 

III тон – возникает в первой половине диастолы (протодиастола), выслушивается после II тона (через 0,12-0,15”). Обусловлен колебаниями миокарда в фазу быстрого (пассивного) наполнения желудочков кровью. В норме выслушивается у детей и у молодых худощавых лиц возрасте до 30 лет. В патологии III тон определяется при снижении сократительной способности миокарда (миокардит, инфаркт миокарда, кардиосклероз, дистрофия миокарда и т.д.).

IV тон – возникает в конце диастолы (пресистола), выслушивается сразу перед I тоном (см. рис.1). Обусловлен сокращением предсердий в фазу активного наполнения желудочков, т.е. это предсердный компонент I тона, который не сливается с остальными его компонентами. В норме также может выслушиваться у детей и у молодых лиц возрасте до 30 лет. В патологии возникает при усилении предсердий в связи со снижением сократительной способности желудочков (миокардит, кардиосклероз и т.д.) или вследствие АВ-блокады 1-2 степени.

Общая характеристика тонов

1) По количеству (числу): двухчленный ритм;

трехчленный ритм;

раздвоение или расщепление тонов

2) По частоте: нормокардия (ЧСС = 60 – 80 ударов в минуту);

тахикардия (ЧСС более 80 ударов в минуту);

брадикардия (ЧСС менее 60 ударов в минут);

3) По ритму: правильный (ритмичные) или неправильный (неритмичные);

4) По громкости: громкие (ясные);

приглушенные (при умеренном ослаблении громкости);

глухие (при резком ослаблении громкости);

5) По тембру (мелодии)

В норме выслушивается двучленный ритм (I и II тоны), тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение их над всеми точками сохранено (на верхушке лучше выслушивается I тон, а на основании – II тон, причем звучность его во 2 м/р справа и слева одинакова).

Причины изменения тонов

1. Причины изменения громкости тонов

Экстракардиальные:

Приглушение: выраженная подкожно-жировая клетчатка, эмфизема, отеки, перикардиты, плевриты.

Усиление: тонкая грудная клетка, высокое стояние диафрагмы, сморщивание легких, опухоли заднего средостения («придавливают» сердце к грудной клетке), крупные воздушные полости в легких (тоны резонируют).

2) Интракардиальные (связаны с влиянием на сердце вегетативной нервной системы, изменением сократительной способности миокарда, изменением структуры клапанов, сужением клапанных отверстий, гипертензией какого-либо круга кровообращения):

Общие причины приглушения: при всех заболеваниях миокарда, сопровождающихся снижением его сократительной способности (миокардиты, инфаркт миокарда и др.).

Общие причины усиления: повышение тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы (физическая нагрузка, психоэмоциональное возбуждение), тиреотоксикоз, анемии, повышение артериального давления.

Изменение силы I тона

Ослабление (необходимо сравнить со II тоном – в норме на верхушке звучность I тона выше приблизительно в 2 раза):

· на верхушке: 1) при недостаточности митрального клапана – за счет ослабления клапанного (отсутствие периода замкнутых клапанов) и мышечного (вследствие возврата крови в левое предсердие в фазу систолы происходит снижение ее давления на миокард желудочков) компонентов.

2) при недостаточности аортального клапана – за счет ослабления мышечного компонента (из-за возврата крови в период диастолы в полость левого желудочка, последний не может полностью расслабиться, что приводит к уменьшению силы его сокращения в период систолы).

· на мечевидном отростке: 1) при недостаточности 3-хстворчатого клапана (механизм тот же, что и при недостаточности митрального клапана)

2) при недостаточности клапана легочного ствола (механизм тот же, что и при недостаточности аортального клапана)

Усиление:

· на верхушке: при сужении митрального отверстия (митральный стеноз). Так как в диастолу не вся кровь поступает в левый желудочек, это приводит к уменьшению его диастолического наполнения и более сильному сокращению миокарда левого желудочка в систолу (усиление мышечного компонента). При этом давление в левом предсердии, напротив, повышается (за счет увеличения остаточного объема крови), вследствие чего створки митрального клапана в фазу диастолы смещаются в сторону левого желудочка, что приводит к увеличению амплитуды их колебаний в начале фазы изометрического сокращения (усиление клапанного компонента). Слияние всех этих компонентов вследствие быстрого сокращения миокарда левого желудочка при малом его кровенаполнении и обусловливает появление характерного для митрального стеноза «хлопающего» I тона на верхушке.

· на мечевидном отростке: при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия (встречается очень редко)

Также усиление I тона выслушивается при экстрасистолическом сокращении или кровопотере за счет усиления мышечного компонента (вследствие малого диастолического наполнения желудочков).

Изменение силы II тона

Ослабление (необходимо сравнить с I тоном – в норме на основании сердца звучность II тона больше):

· на аорте: 1) при недостаточности аортального клапана – за счет ослабления клапанного (отсутствие периода замкнутых клапанов) и сосудистого (из-за возврата крови в левый желудочек колебания сосудистой стенки уменьшаются) компонентов. Если аортальный клапан значительно разрушен, то II тон может и вовсе не выслушиваться.

2) при аортальном стенозе – вследствие уменьшения способности к колебаниям спаянных между собой створок (ослабление клапанного компонента) и уменьшения колебаний сосудистой стенки из-за меньшего поступления крови в аорту (ослабление сосудистого компонента).

3) при снижении артериального давления – за счет ослабления сосудистого компонента

· на легочном стволе:

1) при недостаточности клапанов легочного ствола (очень редкий порок) – за счет ослабления обоих компонентов (механизм см. выше).

2) при снижении давления в малом круге кровообращения.

Усиление или акцент (необходимо сравнить II тон над аортой и легочным стволом – в норме их звучность одинакова):

· на аорте:

1) при атеросклерозе аорты – при ударе крови о склерозированные стенки аорты II тон приобретает металлический оттенок.

2) при повышении артериального давления – за счет усиления сосудистого компонента.

3) при гипертрофии левого желудочка – более сильные сокращения левого желудочка обуславливают более сильные колебания сосудистой стенки (усиление сосудистого компонента), а также и более сильные обратные толчки крови на закрытые клапаны.

Следует помнить, что для акцента II тона на аорте должны выполняться 2 условия: 1) целостность аортального клапана (при недостаточности аортального клапана, несмотря на более выраженную гипертрофию левого желудочка и более высокое систолическое артериальное давление, чем при других пороках, акцента II тона никогда не будет); 2) сохранение сократительной способности левого желудочка – при ее снижении акцент II тона также не определяется.

· на легочном стволе:

1) при повышении давления в малом круге кровообращения (митральные пороки, хронические обструктивные заболевания легких, первичная легочная гипертензия, снижение сократительной способности миокарда левого желудочка, открытый артериальный проток, дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки) – за счет усиления сосудистого компонента.

2. Изменение тембра тонов

I тона – «хлопающий» при митральном стенозе (механизм см. выше).

II тона – «металлический» при атеросклерозе аорты (механизм см. выше).

 

3. Изменение численности тонов