Анатомия зубочелюстного сегмента на уровне нижних моляров.

Коронка моляров нижней челюсти имеет форму параллелепипеда с выпуклы­ми боковыми поверхностями, сглаженными углами, мезиодистальный размер которого преобладает над вестибулярно-язычным и над вертикальным (выстой коронки). На жевательной поверхности имеется пять оугорков, на вестиоуляр-ной поверхности — вертикальная борозда, которая достигает шейки зуба и про­должается в виде бороздки между мезиальным и дистальным корнями. Эта ана­томическая особенность строения учитывается при конструировании щипцов.

Моляры имеют два мощных корня: мезиальный и дистальный. Мезиальный ко­рень шире и длиннее дистального, имеет хорошо выраженную продольную бо­роздку, иногда раздвоен. По длине он в 1,86 раза превышает высоту коронки.

Форма поперечного сечения моляров в области шейки (на уровне края аль­веолы) — квадрат с закругленными углами (рис. 9.72).

Строение пародонта нижних моляров. Вестибулярная стенка альвеолы первых моляров тоньше и менее прочная, чем язычная (рис. 9.73 А, Г). 'Расстояние от верхушки корня первых нижних моляров до нижнечелюстного канала колеб­лется от 5,3 до 11,8 мм, составляя в среднем 5,8 мм (А.С.Иванов).

Иная картина характерна для второго моляра (рис. 9.74). За счет наружной косой линии (1теа оЬНяиа ех!егпа) вестибулярная стенка его альвеолы имеет большую толщину и прочность, в то время как прочность язычной стенки сни­жена в связи с наличием углублений на внутренней поверхности нижней челю­сти: Гоуеа 8иЫт§иаН5; Гоуеа зиЬтапсНЪшапз (рис. 9.72). Расстояние от верхушки корня нижних вторых моляров до нижнечелюстного канала колеблется в широ­ком диапазоне за счет вариабельности положения нижнечелюстного канала и строения этих зубов (рис. 9.79).

Обезболивание. Местная проводниковая анестезия — мандибулярная, тору-сальная. При ограниченном открывании рта можно применять местную ин-фильтрационную анестезию анестетиками последних поколений. Однако эф­фективность ее при оперативном вмешательстве на зубоальвеолярном сегменте второго моляра может оказаться недостаточной.

Положение больного и врача. Больной сидит в кресле, спинка которого нахо­дится почти в вертикальном положении. При удалении левых нижних моляров врач стоит спереди и справа от больного. Голова больного повернута вправо.

При удалении правых нижних моляров врач стоит спереди и справа от больно­го (в этом случае больной поворачивает голову влево) либо сзади и справа от больного. Удаляемый зуб находится на уровне средней трети плеча врача. Пра­вой рукой врач держит щипцы (элеватор), а левой фиксирует нижнюю челюсть больного.

Возможно и горизонтальное положение больного в кресле или на операци­онном столе (рис. 9.75).

Инструменты для удаления нижних моляров с сохранившейся коронкой:

• распатор для отслойки круговой связки зуба и десны;

• фибротом для пересечения волокон периодонта;

• элеваторы прямые, угловые;

• щипцы коронковые (рис. 9.76, 9.77, 9.78);

• кюретажная ложка, костные кусачки;

• вспомогательные инструменты (пинцет, лопатка Буяльского или шпатель). Выбор рациональной методики удаления нижних моляров основан на учете

следующих факторов:

• общие (усредненные) закономерности строения зубочелюстного сегмента;

• наличие и выраженность поражения твердых тканей зуба и пародонта;

• индивидуальные особенности строения удаляемого зуба.

Для оценки индивидуальных особенностей строения зуба, подлежащего уда­лению, и всего зубчелюстного сегмента крайне важно иметь данные рентгено­логического обследования (рис. 9.79).

Методика операции удаления нижнего первого и второго моляров с сохрани­вшейся коронкой.

Поперечное сечение корневой части нижних моляров на уровне верхнего от­дела альвеолы приближается по форме к квадрату (рис. 9.80).

В силу этих обстоятельств вывихивание нижних моляров ротационными движениями не только малоэффективно, но и сопряжено с высоким риском возникновения перелома корня (корней). Поэтому разрыв периодонта и раз-движение стенок альвеолы осуществляется маятникообразными возвратно-по­ступательными выворачивающими перемещениями зуба, для достижения кото­рых врач прилагает к рукояткам щипцов усилие, направленное попеременно вверх и вниз.

Принцип выбора основного направления приложения усилий во время вы­вихивания нижних моляров основан на знании анатомии зубочелюстного сег­мента и на анализе проприоцептивных ощущений врача. Суть его сводится к то­му, что с нарастающим по интенсивности усилием осуществляют перемещение зуба в том направлении, в котором он встречает меньшее сопротивление. При появлении у врача ощущения быстро нарастающего сопротивления на­правление прилагаемого усилия меняют на противоположное.

Для контроля эффективности вывихивающих движений и предупреждения травмы височно-нижнечелюстного сустава врач фиксирует большим и указа­тельным пальцами свободной руки альвеолярный отросток в области удаляемо­го и соседних зубов. При этом важно не форсировать увеличение прилагаемого усилия и амплитуды перемещения зуба, не пытаться сократить число вывихива­ющих движений и продолжительность оперативного вмешательства. Следует помнить, что в случае перелома корня существенно возрастает как продолжи­тельность оперативного вмешательства, так и его травматичность.

Вестибулярная стенка лунки нижних моляров, утолщенная за счет наружной косой линии, является более прочной. Поэтому первое вывихивающее переме­щение нижнего моляра должно быть направлено в язычную сторону, в сторону менее прочной стенки альвеолы, для чего врач прикладывает усилие к рукоят­кам щипцов, направленное вверх.

Только после того как зуб станет подвижным и выдвинется из альвеолы на 1/4-1/3 длины корня, можно сделать несколько возвратно-поступательных ро­тационных движений для окончательного разрыва волокон периодонта (рис. 9.81). Затем приступают к извлечению зуба — тракции его вниз и вестибу-лярно с одновременным поворотом по ходу часовой стрелки на 15-20°.