II этап. Объективное исследование:

1. Общий осмотр.

При осмотре больного могут быть выявлены различные варианты нарушения сознания. Нарушения сознания возможны и в начале развития нефропатии. Так, при остром гломерулонефрите и нефропатии беременных могут наблюдаться возбуждение, кратковременные судорожные припадки с прикусыванием языка, нарушения зрения - так называемая почечная эклампсия, связаннвя с гипертоническим синдромом, гиперволемией и  отеком мозга. Тяжелый нефротический синдром может осложниться коллапсом с потерей сознания - нефротическим кризом, обусловленным резкой гиповолемией.

Тяжелый коллапс, нередко с явлениями острой почечной недостаточности, развивающейся на фоне озноба и лихорадки гектического типа, -так  называемый бактериемический (эндотоксический) шок,  осложняет обструктивный пиелонефрит при антибактериальной терапии. У больных с терминальной почечной недостаточностью развивается уремическая кома, сопровождающаяся запахом аммиака изо рта и «большим» шумным дыханием Куссмауля. У больных с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, иногда возникают психозы,  при длительном лечении может развиться своеобразная деменция.

Отеки - важный признак заболевания почек: от  пастозности лица, стоп до анасарки с полостными выпотамими. Дифференцировать почечные отеки следует с сердечнымиными, гипопротеинемическими. Значительная задержка жидкости может наблюдаться в отсутствие явных отеках для выявления «скрытых» отеков важны контроль за массой тела и сопоставление ее с диурезом и количеством выпитой жидкости, проведение волдырной пробы Олдрича (рассасывание внутрикожно введенного изотонического раствора хлорида натрия быстрее чем за  40-60 мин. Эта проба важна и при динамическом наблюдении за больным с почечными отеками, получающим кортикостероиды, когда увеличение массы тела может быть связано с гиперкортицизмом, а не с задержкой жидкости.

Характерна бледность кожных покровов, развивающаяся в ранней стадии нефропатии в отсутствие анемии, связанная с отеком подкожной клетчатки и спазмами мелких сосудов кожи. Сочетание отеков с бледностью и су­хостью кожных покровов особенно свойственно нефротическому синдрому. Анемическая бледность, сухость и легкий желтушный оттенок (прокрашивание задержи­вающимися урохромами) кожных покровов отмечаются у больных с выраженной хронической почечной недоста­точностью. При нефротическом варианте нефрита может появляться болезненная мигрирующая рожеподобная эритема. Для больных гломерулонефритом с синдромом диссеминированной внутрисосудистой коагуляции и осо­бенно уремией характерно обилие кожных кровоподте­ков и синяков в сочетании с повышенной кровоточивос­тью слизистых оболочек. Другие поражения кожи (дерматиты, васкулиты, алопеция) встречаются чаще при системных заболеваниях.

Суставной синдром наблюдается при системных гломерулонефритах; первичном амилоидозе, паранеопластическом поражении почек, подагре, которой свойствен­но поражение мелких суставов и наличие тофусов.

При осмотре больного необходимо обращать вни­мание на характерные для генетических нефропатий стигмы дисэмбриогенеза: высокое небо, аномалии кос­тной системы (поли- и синдактилия, дисплазия колен­ной чашечки и ногтей), заячья губа, волчья пасть, на­рушения слуха и зрения.

Артериальное давление необходимо измерять на обеих руках (в положении лежа и стоя). У больных с высокой гипертонией обязательна аускультация живота. Систоли­ческий шум в эпигастральной области, в области пупка, в сочетании с асимметрией артериального давления на ко­нечностях - важный признак стеноза почечной артерии.

Осмотр области почек

При осмотре почечной области могут наблюдаться выпячивания, связанные с гигантскими опухолями по­чек. Если выпячивание вызвано скоплением гноя (при паранефрите), то к нему присоединяются отечность и покраснение кожи. Если в области проекции почек имеется выраженная болезненность, то больные при­нимают вынужденное положение, сгибая туловище в больную сторону и поджимая соответственно ногу, таким образом достигается ослабление напряжения в этой области и уменьшение боли.