Сепсис – это патологический процесс, в основе которого лежит реакция организма в виде генерализованного (системного) воспаления на инфекцию различной природы (бактериальную, вирусную, грибковую).

 

Диагностические критерии сепсиса (Сепсис в начале 21 века, 2004 г.)

Общие критерии

Лихорадка температура >38,3oC

Гипотермия температура <36oC

Частота сердечных сокращений >90/мин (>2 стандартных отклонений от нормального возрастного диапазона)

Тахипноэ

Нарушение сознания

Необходимость инфузионной поддержки (>20 мл/кг за 24 часа)

Гипергликемия (>7,7 ммоль/л) в отсутствие сахарного диабета

Критерии воспаления

Лейкоцитоз >12´109/л

Лейкопения <4´109/л

Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) при нормальном содержании лейкоцитов

Содержание С реактивного белка в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Содержание прокальцитонина в крови >2 стандартных отклонений от нормы

Гемодинамические критерии

Артериальная гипотензия: АДсиста <90 мм. рт. ст., АДсра <70 мм. рт. ст., или снижение АДсист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АДсист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы.

Сатурация SVO2 >70%

Сердечный индекс >3,5 л/мин/M2

Критерии органной дисфункции

Артериальная гипоксемия PaO2/FiO2 <300

Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час

Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%).

Нарушения коагуляции: АПТВb >60 сек. или МНОс >1,5.

Тромбоцитопения <100´109/л

Гипербилирубинемия >70 ммоль/л

Кишечная непроходимость (отсутствие кишечных шумов)

Индикаторы тканевой гипоперфузии

Гиперлактатемия >1 ммоль/л

Симптом замедленного заполнения капилляров, мраморность конечностей

Примечание: aАДсист - систолическое артериальное давление, АДср - среднее артериальное давление.  bАПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время;  сМеждународное нормализованное отношение

 

Диагностика сепсиса по степени тяжести (R.C.Bone et al, 1992г)

Патологические синдромы	Клинические признаки
Бактериемия	Наличие живых бактерий в крови.
Синдром системного воспалительного ответа (при наличии двух и более из указанных признаков)	1. Гипертермия >38°С или гипотермия <36°С 2. ЧСС 90 и более в 1 мин. 3. ЧД 20 и более в 1 мин. 4. Лейкоцитоз >12´109/л или лейкопения <4´109/л (юные формы более 10%).
Сепсис (ССВО+ инфекционный очаг или при наличии 4-х указанных признаков)	1. Доказанный активный очаг инфекции. 2. Гипертермия >38°С или гипотермия <36°С 3. Лейкоцитоз >12´109/л или лейкопения <4´109/л (юные формы более 10%). 4. Тромбоцитопения. 5. Один из 3-х признаков: - ОДН, требующая ИВЛ, - Олигурия <25 мл/час, - Уровень лактата более 4 ммоль/л
Тяжелый сепсис (сопровождается дисфункцией органов, гипотензией и гипоперфузией).	1. Нарушение сознания. 2. Гипоксемия. 3. Метаболический ацидоз (p H<7,3). 4. Олигурия < 30 мл/ч. 5. ДВС – синдром (количество тромбоцитов на 25% ниже нормы, Д – димеры 1:40)
Септический шок (диагностируется при наличии сепсиса и одного из указанных признаков)	1. Гипотензия, несмотря на высокий темп инфузионной терапии. 2. Потребность в вазопрессорах для поддержания АД. 3. Высокий сердечный выброс на фоне низкого ОПСС.
Синдром мультиорганной дисфункции (нарушения функций органов, требующие протезирования утраченных функций). Дисфункция по 2 и более системам органов.	1. ОРДС (РаО2 < 70 ммоль/л, билатеральные инфильтраты в легких, необходимость ИВЛ с ПДКВ > 5 см.вд.ст. 2. ОПН (креатинин > 175 мкмоль/л, натрийурия менее 40 ммоль/л, олигурия < 30 мл/ч). 3. Острая печеночная недостаточность: Bi > 34 ммоль/л; АСТ, АЛТ в 2 раза выше нормы. 4. ДВС – синдром. 5. Нарушение сознания.

 

Для цифрового выражения тяжести состояния пациентов, в практике реанимационных отделений области, предлагается использовать шкалу SOFA (The Sepsis - related Organ Failure Assessment). Шкала SOFA применяется для оценки полиорганной недостаточности при интенсивной терапии пациентов с септическим синдромом.

 

Шкала SOFA

Показатели

Оценка

0 1 2 3 4 PaO₂/FiO₂ ³ 400 мм. рт. ст. 300 – 399 мм. рт. ст. 200 – 299 мм. рт. ст. 100 – 199 мм. рт. ст. < 100 мм. рт. ст. Количество тромбоцитов ³ 150000/мл 100000/мл – 149999/мл 50000/мл – 99999/мл 20000/мл – 49999/мл < 20000/мл Билирубин сыворотки < 20 мкмоль/л 20 – 32 мкмоль/л 33 – 101 мкмоль/л 102 – 204 мкмоль/л > 204 мкмоль/л Среднее артериальное давление ³ 70 мм. рт. ст. < 70 мм. рт. ст. без использования вазопрессоров Использование любой дозы добутамина Допамин £ 5 мкг/кг в минуту Допамин 5 – 15 мкг/кг в минуту Адреналин £ 0.1 мкг/кг в минуту Норадреналин £ 0.1 мкг/кг в минуту Допамин > 15 мкг/кг в минуту Адреналин > 0.1 мкг/кг в минуту Норадреналин > 0.1 мкг/кг в минуту Оценка тяжести комы по Глазго 15 13 – 14 10 – 12 6 – 9 3 – 5 Креатинин сыворотки или диурез Креатинин сыворотки < 100 мкмоль/л Креатинин сыворотки 100 – 170 мкмоль/мл Креатинин сыворотки 171 – 299 мкмоль/л Креатинин сыворотки 300 – 400 мкмоль/л Суточный диурез 200 – 499 мл Креатинин сыворотки > 440 мкмоль/л Суточный диурез < 200 мл

 

Пояснения по применению шкалы SOFA:

1. PaO₂ в мм. рт. ст. FiO₂ в % от 0.21 до 1.00.

2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.

3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.

4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.

5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле:

 

6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

Интерпретация:

Минимальное значение – 0.

Максимальное значение – 24.

Чем выше один показатель, тем более выражена недостаточность оцениваемой системы.

Чем выше индекс в целом – тем более выражена полиорганная недостаточность.

Предположительная этиология сепсиса в зависимости от локализации первичного очага

Локализация первичного очага	Наиболее вероятные возбудители
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся вне АРО)	Streptococcus pneumoniae, Enterobacteriaceae (Klebsiella spp., E.coli), Staphylococcus aureus
Легкие (нозокомиальная пневмония, развившаяся в АРО)	Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Enterobacteriaceae, Acinetobacter spp.
Брюшная полость	Enterobacteriaceae, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Streptococcus spp.
Кожа и мягкие ткани	S. aureus, S. pyogenes, Enterobacteriaceae, Enterococcus spp, P. aeruginosa, Коагулазоотрицательные стафилококки, Clostridium spp. и другие анаэробы
Почки	Enterobacteriaceae (E.coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp.), P. aeruginosa, Enterococcus spp., Candida spp.
Ротоглотка	Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Анаэробы
После спленэктомии	Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
Внутривенный катетер	Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Реже – Enterococcus spp., Candida spp.

 

Тактика лечения сепсиса включает в себя первичную и базисную интенсивную терапию.

1. При подозрении на сепсис пациент переводится в АРО.

2. Ставится в известность руководство отделением и больницей.

3. Заказываются и доставляются необходимые медикаменты, инфузионные среды, вызывается лаборатория.

4. При первой возможности собирается консилиум, в который включаются заведующие отделениями, заместитель главного врача по лечебной работе.

5. Принимаются меры для вызова главных специалистов – реаниматолога, хирурга, акушера-гинеколога, терапевта, клинического фармаколога.

6. Обязательные манипуляции:

- Катетеризация центральной и периферической вен.

- Катетеризация мочевого пузыря (при септическом шоке).

- При явлениях кишечной непроходимости – постановка назогастрального зонда.