Образец заявления представителя несовершеннолетнего ребенка застрахованного лица о выплате долей страховой суммы, причитающихся ему и несовершеннолетнему ребенку

 

                                  Руководителю АО «СОГАЗ»

                                               (наименование страховой

                                                    организации)

                                  от Ивановой Натальи Петровны,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

                                  проживающего(ей) по адресу: 101205,__

                            г.  Москва, ул. Центральная,____

                            д. 1, кв. 1_____________________          

                                  паспорт серия 0000 N 000000,

                                  выдан 02.07.2007 ОУФМС г. Москвы_

                                          (кем и когда выдан)

                                  телефон +7 (916) 0000000

 

                            Заявление

         (в случае гибели (смерти) застрахованного лица)

 

В связи с гибелью (смертью) Иванова Ивана Ивановича                              фамилия, имя, отчество (последнее -  при наличии) погибшего (умершего)

прошу рассмотреть вопрос о выплате мне, супруге застрахованного лица____

                           (указывается родственное отношение к погибшему (умершему,

Ивановой Наталье Петровне, в том числе, за его несовершеннолетнего

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) заявителя)

сына Иванова Алексея Ивановича страховой суммы.

Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем нет

                                          (получал/не получал)

Выплату прошу произвести через Отделение №… Сбербанка России____

                               (указываются наименование отделения

 БИК …, л/с. …________________________________________________

(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,                                    

___________________________________________________________________________

                 номер лицевого счета заявителя)

 

Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии с

пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию

выплачиваются в равных долях от страховой суммы.

 

К заявлению прилагаю следующие документы <1>:

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

 

Дата 01.07.2019                    Подпись заявителя ____ ✓ _____

  

В личном деле или иных учетно-послужных документах Иванова И.И.

                                                  (фамилия и инициалы

                                                  погибшего (умершего)

имеются другие родственники, являющиеся в соответствии с пунктом 3 статьи 2

Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ выгодоприобретателями по

обязательному государственному страхованию (указывается родственное

отношение, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) и адрес

проживания), в том числе:

супруг(а) Иванова Наталья Петровна,________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

101205, г. Москва, ул. Центральная, д. 1, кв. 1_________________

почтовый адрес)

            

дети Иванов Алексей Иванович, 01.01.2013 г.р., 101205, г. Москва,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

ул. Центральная, д. 1, кв. 1_____________________________________

почтовый адрес)

мать Иванова Анна Павловна, 101001, г. Омск, ул. Парковая, д. 1,__

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

кв. 1.__________________________________________________________

почтовый адрес)

отец Иванов Павел Сергеевич, умер 01.01.2017, Свидетельство о______

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), полный

смерти №….. от….._______________________________________________

почтовый адрес)

другие родственники НЕТ_____________________________________________

 

                     (степень родства, фамилия, имя, отчество

                            (последнее - при наличии),

________________________________________________________________

основание возникновения права на получение страховой суммы в соответствии

с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,

полный почтовый адрес каждого)

 

Руководитель (начальник)

кадрового подразделения или подразделения комплектования _________ ✓ _________

                                                         (подпись,

                                                    инициалы, фамилия)

 

М.П.

 

Примечания:

1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в

соответствующей строке указывается причина отсутствия.

2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица

указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.

--------------------------------

<1> Перечень прилагаемых документов определен постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации".

                     

 

 

Образец заявления застрахованного лица в случае увольнения с военной службы в связи с признанием не годным/ограниченно годным к военной службе

                                                                             Форма

 

                                  Руководителю АО «СОГАЗ»

                                               (наименование страховой

                                                    организации)

                                  от Иванова Ивана Петровича,

                                         (фамилия, имя, отчество

                                        (последнее - при наличии)

проживающего(ей) по адресу: 101205,

                            г. Москва, ул. Центральная,

                            д. 1, кв. 1__________________          

                                  паспорт серия 0000 N 000000,

                                   выдан 02.07.2007 ОУФМС г. Москвы

                                          (кем и когда выдан)

                                  телефон +7 (916) 0000000

 

                            Заявление

  (за исключением случая гибели (смерти) застрахованного лица)

 

Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с