Расчет стоимости услуг проката средства реабилитации

 

№ п/п	Наименование ТСР	Стоимость ТСР	Тариф	Срок (количество  суток)	Стоимость услуги

 

Подписи сторон:

 

                                                       

Исполнитель:                                                                     Получатель:                                   

____________ / ________________ /                        _____________ / _________________/                                          

      ^{(подпись)                             (расшифровка)                                                                   (подпись)                        (расшифровка)}       

                                                                                                         

 

 

                                                                                         

 

Приложение № 2

к Договору

от ________№_____

 

АКТ

приема-передачи

средства реабилитации

 

г. ________                                                                                   «____»__________20_______

 

 ____________________________________, именуемое в дальнейшем «Исполнитель», в лице

                 ^{(наименование организации)}

директора ________________, действующего на основании Устава, с одной стороны,
и __________________________________________________________________, именуемый

            ^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)}

в дальнейшем «Получатель», документ, удостоверяющий личность Получателя

________________________________________________________________________________

^{(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность)} ________________________________________________________________________________

в лице[3]_____________________________________________ действующего на основании

^{(фамилия, имя, отчество (при наличии) законного представителя Получателя)} _______________________________________________________________________________,

^{(основание правомочия: решение суда и др.)}

документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя _______________________________________________________________________________,

^{(наименование и реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)}

с другой стороны, совместно именуемые «Стороны», составили настоящий Акт
о нижеследующем:

1. В соответствии с Договором о предоставлении в прокат средства реабилитации
от «_____» ___________ _______ г. № ________________ Исполнитель передал (получил),
а Получатель принял (передал) средство реабилитации:__________________________ ________________________________________________________________________________

(наименование средства реабилитации)

2. Техническое средство реабилитации передано (возвращено) в исправном состоянии. Получатель ознакомлен с правилами эксплуатации, хранения и техники безопасности.

3. Настоящий акт составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, по одному для каждой из Сторон.

                                                                                               

Исполнитель (Получатель):                                        Получатель (Исполнитель):

    _________________                                                         _________________

 

Приложение № 5

к Положению

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

	Директору ____________________________________                  (наименование организации) ________________________________ ________
	от______________________________________ ________________________________________                 (ФИО (последнее при наличии)
	проживающего(ей) по адресу: ________________________________________
	________________________________________ (документ, удостоверяющий личность)
	____________ № _______________________________ выдан «______»____________________ 20_______ г. ________________________________________
	тел.: _________________________________________
	в лице[4]_______________________________________  (ФИО (последнее при наличии. законного представителя)
	проживающего (ей) по адресу: ______________________________________________
	______________________________________________ (документ, удостоверяющий личность) _________ № __________________________________ выдан «__»__________ 20__ г. ______________________________________________ ______________________________________________ тел.: _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу предоставить мне во временное пользование _________________________________________________________________________________

(наименование средства реабилитации)

Заявляю, что мой среднедушевой доход (среднедушевой доход лица, представителем которого

(ненужное зачеркнуть)

я являюсь, составляет______________________________________________________ рублей [5].

(сумма цифрами и прописью)

 

ФИО заявителя и членов его семьи	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы	Вид дохода	Размер дохода за последние 12 месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления (в рублях)
Итого

 

Подтверждаю правильность и полноту сообщенных мною сведений.

Даю согласие на проведение проверки моего среднедушевого дохода (дохода гражданина, законным представителем которого являюсь)
для получения в безвозмездное временное пользование средств реабилитации.

Даю свое согласие Центру на получение, обработку моих персональных данных (данных гражданина, законным представителем которого являюсь), предоставленных в документах для получения во временное пользование средств реабилитации, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу моих персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В случае неправомерного использования предоставленных мною персональных данных согласие отзывается по моему письменному заявлению.

С порядком согласия на обработку персональных данных ознакомлен.

К заявлению прилагаю (наименование документов):

1. ______________________________________________________________

2. ______________________________________________________________

3. ______________________________________________________________

4._______________________________________________________________

 

«______»_____________ 20____ г.                        ______________ /__________________

                                                                                              (подпись) (расшифровка подписи

 

Приложение № 6

к Положению

УТВЕРЖДАЮ

Директор______________________

                          ^{наименование учреждения}

__________ / ___________________

    ^{(подпись, расшифровка)}            

«_____» ___________20__г.

АКТ ОЦЕНКИ ПОТРЕБНОСТИ
В ОБЕСПЕЧЕНИИ СРЕДСТВАМИ РЕАБИЛИТАЦИИ

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦЕ, претендующем на получение средств реабилитации

ФИО

Дата рождения:

Документ, удостоверяющий личность:

серия____________№________________от____________________________________________

выдан___________________________________________________________________________

Адрес места жительства, телефон: ___________________________________________________

Социальная категория обследуемого: ________________________________________________

(пенсионер, инвалид, гражданин, вернувшийся из мест лишения свободы)

Члены семьи, совместно проживающие:

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ТРУДОСПОСОБНОСТИ:

Текущее место работы __________________­­­­­­___________________________________­­­­________

Место учебы ___________________________________________________________________

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОСТОРОННЕЙ ПОМОЩИ
И ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Наименование критериев	Выраженность критерия	Оценка в баллах

Передвижение вне дома

1. Выходит из дома без проблем 0 2. Для передвижения необходимо вспомогательное средство: трость, костыли ходунки, кресла-коляски (нужное подчеркнуть или вписать)   1,0 3. Вообще не выходит из дома 2

Передвижение по дому

1. Самостоятельно передвигается по дому 0 2. Нуждается для самостоятельного передвижения в использовании вспомогательного средства: трость, костыли ходунки, кресла-коляски (нужное подчеркнуть или вписать)   1,0 3. Нуждается в использовании вспомогательного средства при вставании с кровати: пояса для подтягивания и перемещения, подъемника для перемещения (нужное подчеркнуть или вписать)   1,0 4. Нуждается в использовании вспомогательного средства для возможности самостоятельно садится на кровати: стойки для подтягивания в кровати. Нуждается в использовании вспомогательного средства для перемещения в инвалидную коляску: подъемника для перемещения 1 5. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Все дневное время проводит сидя в кровати, в кресле или кресле-коляске. Не может пользоваться туалетной комнатой Необходимо кресло-стул 1,5 6. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий. Необходима многофункциональная кровать, противопролежнеая подушка, противопролежневый матрац, подъемник для перемещения, скользящие простыни, столик прикроватный, диск поворотный (нужное подчеркнуть или вписать)   1,5

ОБЩИЙ БАЛЛ:

 

 

 

Должность, фамилии и инициалы специалистов проводивших оценку:

Сотрудник				Должность		Подпись	­­­
Сотрудник				Должность		Подпись

 

 

 

__________________

[1] Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина

[2] Заполняется в случае заключения договора на платной основе

[3] Заполняется в случае заключения договора законным представителем гражданина

[4] Заполняется в случае подачи заявления законным представителем гражданина

[5] Заполняется в случае подачи заявления гражданина, поименованного в подпункте 3.2.5 пункта 3.2.