На участие в муниципальном этапе окружной молодежной профильной смены «Фестиваль студенческого творчества» в городе Губкинском

1. Учебное заведение __________________________________________________________

(полное наименование направляющей организации)

1. Количественный состав делегации _____________________________________________
2. Руководитель делегации ______________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, контактный телефон)

1. Информация об участниках делегации:

№ п/п	Ф.И.О. участника	Дата рождения	Адрес проживания согласно паспортным данным	Паспортные данные (серия, номер, дата, и наименование органа, выдавшего документ)	Полное наименование образовательного учреждения, факультета и номер студенческого билета	Контактные данные, Номер тел, электронный адрес	ИНН, номер свидетельства пенсионного страхования	Направление, номинация**
1.
2.
…
n

* - в данной графе указывается, является ли участник исполнителем, членом творческого коллектива, членом команды технического обслуживания, административной группы. Если участник принимает участие как исполнитель, в данную графу заносится пометка «исполнитель». Если участник принимает участие в составе коллектива, в графе указывается название коллектива. Информация о членах одного коллектива располагается подряд. Первым в списке коллектива указывается руководитель, о чем делается в данной графе соответствующая пометка

** - данные участников конкурса в определенном направлении (номинации) должны размещаться подряд.

 

Руководитель учебного заведения ___________________/_________________________/

(подпись)                                                         Ф.И.О.

 

«______»________________ 2019 г.

 

Приложение №2

Согласие на обработку персональных данных

Я,______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения ________, паспорт серия ____, номер ______ выдан __________________________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства: город ___________, ул. (мкр.) ____, дом ___, квартира № _____.

Адрес фактического проживания: город ___________, ул. (мкр.) ____, дом ___, квартира № _____. Телефон: _____________.

в соответствии со статьёй 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», в целях обеспечения трудового законодательства, иных нормативных правовых актов и реализации законодательства в области противодействия коррупции даю согласие Муниципальному бюджетному учреждению «Центр досуга детей и молодёжи «Современник», расположенному по адресу: ЯНАО, г. Губкинский, 3 мкр., д. 11, на автоматизированную, а также без использовании средств автоматизации, обработку и проверку моих персональных данных, а именно на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи 3 Федерального закона от 27 июля 2006 года № 152-ФЗ «О персональных данных», со сведениями о фактах, событиях и обстоятельствах моей жизни, представленных в связи с получением муниципальной работы и содержащихся в заявке.

Об ответственности за достоверность сведений предупреждён (а).

Права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в письменной форме.

 

 

«___» __________ 20__ года ______________   __________________________

                                                                                   (подпись)                                (Ф. И. О.)

 

Приложение №3

 

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «МУЗЫКАЛЬНОЕ»

(заполняется печатными буквами)

Учебное заведение
Номинация *
Фамилия, имя исполнителя, или название коллектива *
Количество человек в коллективе
Название исполняемого произведения *
Автор музыки и автор текста *
Продолжительность *
Носитель фонограммы (МД, СД и др.)
Музыкальные инструменты * (рояль, гитара и др.)
Фамилия, имя, отчество руководителя (если имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ТАНЦЕВАЛЬНОЕ»

(заполняется печатными буквами)

 

Учебное заведение **
Номинация*
Название коллектива или фамилия, имя исполнителя *
Количество человек в коллективе*
Название композиций и продолжительность*
Носитель фонограммы (МД, СД и др.)
Необходимое световое оборудование*
Фамилия, имя, отчество руководителя (если имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ОРИГИНАЛЬНЫЙ ЖАНР»

(заполняется печатными буквами)

 

Учебное заведение *
Номинация*
Название коллектива или фамилия, имя исполнителя *
Количество человек в коллективе
Исполняемые произведения, авторы и продолжительность*
Фонограммы (МД, СД и др.)
Музыкальные инструменты (рояль, гитара и др.)*
Необходимое световое оборудование*
Имеющееся и необходимое сценическое оборудование*
Фамилия, имя, отчество руководителя (если таковой имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ТЕАТРАЛЬНОЕ»

(заполняется печатными буквами)

 

Учебное заведение *
Номинация*
Название коллектива или фамилия, имя исполнителя *
Количество человек в коллективе*
Исполняемые произведения, авторы и продолжительность*
Фонограммы (МД, СД и др.)
Музыкальные инструменты (рояль, гитара и др.)*
Необходимое световое оборудование*
Имеющееся и необходимое сценическое оборудование*
Фамилия, имя, отчество руководителя (если таковой имеется)*
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ЖУРНАЛИСТИКА»

(заполняется печатными буквами)

 

Учебное заведение *
Номинация*
Фамилия, Имя*
Наличие собственного технического обеспечения на фестивале*(фотоаппарат, камера, диктофон и т.д.)
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

 

Заявка

НАПРАВЛЕНИЕ «ВИДЕО»

(заполняется печатными буквами)

 

Муниципальное образование*
Номинация*
Фамилия, Имя*
Наличие собственного технического обеспечения на фестивале*(фотоаппарат, камера и т.д.)
Другая информация, важная по вашему мнению

 

Внимание!

* - поля для обязательного заполнения

                                                                                                                                             Приложение №4