Клинические аспекты диагностики и расследования осложнений БЦЖ/БЦЖ-М

Диагностика и расследование осложнений вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М имеет определенные особенности. При выявлении осложнений вакцинации БЦЖ врачам педиатрам поликлиники и врачам фтизиатрам на этапе выявления, обследования и диагностики рекомендуется пользоваться приведенной ниже последовательностью действий, описанной в Федеральных клинических рекомендациях по вакцинопрофилактике туберкулеза у детей (утверждены Российским обществом фтизиатров, Протокол N 1 заседания Президиума Правления РОФ от 23.01.2014).

I этап. Выполняется педиатром, который отмечает в медицинской документации ребенка реакцию на введение вакцины в возрасте 1, 3, 6, 12 мес. - до заживления местной прививочной реакции. При осмотре обращают внимание на место введения вакцины, состояние региональных (подмышечных, над и подключичных) лимфатических узлов. Изъязвление на месте введения вакцины более 10 мм или увеличение более 10 мм одного из указанных периферических лимфатических узлов, либо длительное (более 6 мес.) незаживление местной прививочной реакции являются показанием для направления ребенка на консультацию к фтизиатру. Также показано дополнительное обследование у фтизиатра детей в возрасте до 3 лет, привитых внутрикожно туберкулезной вакциной БЦЖ/БЦЖ-М, при наличии костного очага, расцененного как остеомиелит или опухоль, при хронических синовитах и артритах. Обследование включает проведение иммунодиагностики (проба Манту с 2ТЕ ППД-Л, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным Диаскинтест ), лучевые методы исследования (компьютерная, магнитно-резонансная томография).

II этап. Выполняется фтизиатром в условиях общей лечебной сети (ОЛС), который определяет объем диагностических методов для подтверждения диагноза осложнения на основании имеющихся клинических проявлений, в том числе: лабораторных исследований, общих анализов крови и мочи, иммунодиагностических: проба Манту с 2ТЕ ППД-Л и проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (Диаскинтест ), лучевых методов исследования -обзорная рентгенограмма, компьютерная томография грудной клетки по показаниям. Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений у детей в условиях поликлиники ОЛС приведен на схеме 1.

III этап. Фтизиатр в условиях противотуберкулезного диспансера или специализированного стационара проводит дополнительно компьютерную томографию грудной клетки в следующих случаях: при выявлении на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки патологических изменений; при выявлении костносуставной патологии (компьютерная томография позволяет выявить очаги деструкции - чаще в эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей, наличие секвестров; уплотнение мягких тканей около суставов).

Для верификации диагноза поствакцинального БЦЖ-осложнения используют преимущественно бактериологические методы - выделение культуры возбудителя с доказательством его принадлежности к M.bovis BCG с помощью молекулярно-генетических методов идентификации возбудителя (ПЦР). Обязательным критерием верификации БЦЖ-оститов является обнаружение специфичных для туберкулеза гистологических изменений в тканях, полученных из очага в результате диагностических (биопсия) или лечебных (операция) манипуляций.

В случае невозможности верифицировать принадлежность возбудителя к M.bovis BCG, диагноз поствакцинального осложнения устанавливают на основании комплексного клинического, рентгенологического и лабораторного исследований пациента.

Алгоритм дифференциальной диагностики БЦЖ-осложнений у детей в условиях туберкулезного учреждения приведен на схеме 2.

После постановки диагноза фтизиатр определяет объем мероприятий для лечения ребенка и назначает противотуберкулезную терапию.

Лечение осложнений вакцинации БЦЖ категории 1 (воспалительные поражения, развившиеся в месте введения вакцины или в соответствующих региональных лимфатических узлах - инфильтраты, абсцессы, свищи, язвы и регионарные лимфадениты, включая парааортальные) и 4 (пост-БЦЖ-синдром - заболевания аллергического характера, возникшие вскоре после иммунизации БЦЖ в результате специфической сенсибилизации - узловатая эритема, кольцевидная гранулема, сыпь, келоид, увеиты) проводит фтизиатр противотуберкулезного диспансера с индивидуализацией в зависимости от вида осложнения и распространенности процесса. Госпитализация в специализированный стационар показана в случае невозможности адекватного лечения в амбулаторных условиях. Лечение осложнений категории 2 (БЦЖ - оститы, мягкотканые абсцессы) проводится в соответствии с общими принципами лечения внелегочного туберкулеза в специализированных хирургических стационарах (клиниках) с продолжением противотуберкулезной терапии под наблюдением фтизиатра диспансера. Лечение осложнений категории 3 (диссеминированная БЦЖ - инфекция с полиорганным поражением при врожденном иммунодефиците) проводят в условиях иммунологических отделений стационаров ОЛС с курацией данных пациентов фтизиатром.

IV этап. Заключительным этапом врачебных действий, осуществляемым врачом противотуберкулезного диспансера после установления диагноза осложнения вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М, является информирование о выявленном осложнении медицинских учреждений, занимающихся данными проблемами.

Незамедлительно ставят в известность руководителя медицинского учреждения.

Информирование органов управления здравоохранением о ПППИ при применении БЦЖ/БЦЖ-М осуществляется в порядке, описанном в главе III настоящих методических рекомендаций.

Кроме того, в ФГБУ Национальный медицинский исследовательский центр фтизиопульмонологии и инфекционных заболеваний" (ул. Достоевского, 4, корп.2, Москва, 127994) в течение пяти рабочих дней после диагностики осложнения (этап IV) направляется "Карта регистрации больного с осложнениями после иммунизации туберкулезной вакциной", приведённая в приложении к Инструкции по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакцинами БЦЖ и БЦЖ-М, утвержденной приказом Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации" (приложение 2).

Выявление осложнений иммунизации категорий 2 и 3 является противопоказанием к проведению вакцинации БЦЖ/БЦЖ-М у других детей, родившихся в данной семье.