Кардиоресинхронизирующая терапия

Участи пациентов нарушается нормальная упорядоченная последовательность сокращений сердечных камер. Они начинают сокращаться асинхронно. Диссинхрония может присутствовать между сокращениями предсердий и желудочков (атриовентрикулярная диссинхрония), между левым и правым желудочками (межжелудочковая диссинхрония), а также между различными сегментами ЛЖ (внутрижелудочковая диссинхрония).

Пациенты, находящиеся в группе риска по диссинхронии:

· Ишемическая и неишемическая дилатационная кардиомиопатия.

· Удлинение QRS-интервала (>130 мс).

· Конечно-диастолический размер ЛЖ > 55 мм.

· Фракция выброса ЛЖ <35% на синусовом ритме.

Кардиоресинхронизирующая терапия (CRT) осуществляет ресинхронизацию сердечных сокращений с помощью систем электрокардиостимуляции. Такие системы обычно включают правопредсердный электрод, правожелудочковый электрод и левожелудочковый электрод. Электроды могут имплантироваться трансвенозным или хирургическим способом, а также посредством торакотомии.

Имплантируемые кардиовертеры-де-фибрилляторы (ИКД)

Современные ИКД также обеспечивают кардиостимуляцию для лечения брадиаритмий и антитахикардитическую стимуляцию для купирования чувствительных к ней предсердных и желудочковых тахикардий и сохраняют внутрисердечные электрограммы. ИКД имплантируются подкожно или субпекторально, а введение электродов осуществляется трансвенозно в правый желудочек при однокамерных ИКД и в правое предсердие и правый желудочек при имплантации двухкамерных ИКД.

ИКД являются предпочтительной терапией для пациентов, у которых пароксизмы ФЖ не являются следствием обратимых состояний.

Поскольку ИКД рекомендовано для лечения, а не для профилактики ЖТ и ФЖ, пациентам, склонным к этим аритмиям, может потребоваться прием антиаритмических препаратов для уменьшения числа эпизодов аритмии и потребности в шоках. Такой подход позволяет продлить срок службы кардиовертера-дефибриллятора.

ИКД-батарея в среднем рассчитана на 5 лет функционирования. Бывают ситуации, когда дефибриллятор неправильно оценивает ритм сердца, вызывая немотированную антитахикардитическую стимуляцию и немотивированные шоки на фоне синусового ритма или нефизиологические нарушения стимуляции (например, при поломках электродов). Немотивированная электрокардиостимуляция и шоки могут также возникать по причине дислокации электродов и миграции аппарата; нарушения чувствительности и повышения порогов стимуляции вследствие формирования фиброза в месте нанесения предыдущих шоков и разряда батареи ИКД.

Пациенты, которые утверждают, что ИКД разрядился, но не имеющие ассоциированных симптомов синкопальных состояний, одышки, болей в грудной клетке или жалоб на устойчивые эпизоды сердцебиений, должны быть осмотрены в клинике, где возможно программирование ИКД и/или электрофизиологом в течении недели. ИКД может быть электронным способом опрошен для уточнения причины истощения батареи ИКД. Если такие сопутствующие симптомы наблюдались у пациента или в случае многократных шоков, необходима госпитализация в стационар для поиска излечимых причин (например, ишемия миокарда, нарушения электролитного баланса)или причин нарушения работы устройства.

Радиочастотная аблация

При тахиаритмии, возникающей вследствие дополнительных путей проведения или эктопических очагов автоматизма, субстрат может быть устранен абляцией с использованием электрической энергии низкого напряжения и высокой частоты (300-750 МГц), которая подается электродом для катетерной аблации. Радиочастотная энергия нагревает и некротизирует ткань <1 см в диаметре и на глубину до 1 см. До приложения энергии, зона или зоны аблации должны быть картированы во время электрофизиологического исследования.

Эффективность аблации составляет 90% для реципрокных наджелудочковых тахикардий, очаговых предсердных тахикардий и трепетания предсердий, очаговых идиопатических желудочковых тахикардий (левых септальных или фасцикулярных желудочковых тахикардий). Поскольку ФП чаще всего возникает и поддерживается аритмогенными зонами в легочных венах, этот источник может быть электрически изолирован окружной абляцией устьев легочных вен.

Радиочастотная абляция безопасна; смертность <1/2 000. Осложнения включают повреждение клапанов сердца, стеноз или окклюзия легочных вен (при лечении ФП), инсульт или другие эмболические осложнения, перфорация сердца, тампонада (1%) и непреднамеренная абляция АВ-соединения.

Хирургическое лечение

Хирургическое устранение субстрата тахикаритмии становится более редким в наше время в связи с развитием менее инвазивных способов РЧ-аблации. Однако оно все же показано при аритмиях, рефрактерных к РЧ аблации, или когда возникают показания к сочетанному оперативному лечению ФП и у пациентов, которым необходимо протезирование или пластика клапанов сердца, или у пациентов с ЖТ, которым требуется реваскуляризация или резекция аневризмы ЛЖ.

м