К75.4. Аутоиммунный гепатит.

 

АИГ - прогрессирующее гепатоцеллюлярное воспаление печени неизвестной этиологии, характеризуемое наличием перипортального гепатита, частой ассоциацией с другими аутоиммунными заболеваниями, повышением концентрации иммуноглобулинов (гипергаммаглобулинемией) и наличием аутоантител в крови.

Как и другие аутоиммунные заболевания, АИГ чаще встречается у лиц женского пола, общая заболеваемость составляет примерно 15-20 случаев на 100 000 населения. В детском возрасте доля АИГ среди хронических гепатитов составляет от 1,2 до 8,6%, наблюдается в возрасте 6-10 лет. Соотношение девочек и мальчиков составляет 3-7:1.

 

Этиология и патогенез

 

В основе патогенетического механизма развития АИГ лежит врожденный дефект мембранных рецепторов HLA. У пациентов имеется дефект функции Т-супрессоров, сцепленных гаплотипом HLA, в результате возникает неуправляемый синтез В-лимфоцитами антител класса IgG, разрушающих мембраны нормальных гепатоцитов, причем развиваются патологические иммунные реакции против собственных гепатоцитов. Часто в процесс вовлекается не только печень, но и крупные железы внешней и внутренней секреции, в том числе поджелудочная, щитовидная, слюнные железы. В качестве основного фактора патогенеза АИГ рассматривается генетическая предрасположенность (иммунореактивность к аутоантигенам), которая, однако, сама по себе не является достаточной. Полагают, что для реализации процесса необходимы запускающие агенты (триггеры), среди которых рассматриваются вирусы (Эпштейна-Барр, кори, гепатитов А и С) и некоторые лекарственные препараты (например, препараты интерферона) и неблагоприятные факторы окружающей среды.

 

Рис. 6-9. Патогенез АИГ

 

Патогенез АИГ представлен на рис. 6-9. Эффекторный механизм повреждения гепатоцитов, вероятно, в большей степени связан с реакцией аутоантител на печеночно-специфические антигены гепатоцитов, нежели с прямой Т-клеточной цитотоксичностью.

 

Классификация

 

В настоящее время выделяют 3 типа АИГ:

- тип 1 - классический вариант, на его долю приходится 90% всех случаев болезни. Выявляют антитела к к гладкомышечным клеткам (Smooth Muscle Antibody - SMA) и ядерным антигенам (печеночно-специфическому белку - Antinuclear Antibodies - ANA) в титре более 1:80 у подростков и более 1:20 у детей;

- тип 2 - составляет около 3-4% всех случаев АИГ, большая часть больных - дети от 2 до 14 лет. Выявляют антитела к микросомам печени и почек (Liver Kidney Microsomes - LKM-1);

- тип 3 - характеризуется наличием антител к растворимому печеночному антигену (Soluble Liver Antigen - SLA) и печеночно-панкреатическому антигену (LP).

Некоторые особенности АИГ с учетом типов представлены в табл. 6-8.

 

Таблица 6-8. Классификация и особенности типов АИГ

Клиническая картина

 

Заболевание в 50-65% случаев характеризуется внезапным появлением симптомов, сходных с таковыми при вирусном гепатите. В ряде случаев оно начинается постепенно и проявляется повышенной утомляемостью, анорексией и желтухой. Другие симптомы включают лихорадку, артралгию, витилиго (нарушение пигментации, выражающееся в исчезновении пигмента меланина на отдельных участках кожи) и носовые кровотечения. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3-5 см и уплотняется, имеется спленомегалия, живот увеличен в размере (рис. 6-10, а). Как правило, выявляют внепеченочные признаки хронической патологии печени: сосудистые звездочки, телеангиэктазии, пальмарную эритему. У части пациентов имеется кушингоидная внешность: угри, гирсутизм и розовые стрии на бедрах и животе; у 67% диагностируют другие аутоиммунные заболевания: тиреоидит Хашимото, ревматоидный артрит и др.

 

Диагностика

 

Диагностика основывается на обнаружении синдромов цитолиза, холестаза, гипергаммаглобулинемии, увеличении концентрации IgG, гипопротеинемии, резком увеличении СОЭ, подтверждается выявлением аутоантител против гепатоцитов.

Характерен синдром гиперспленизма, его признаки:

• спленомегалия;

• панцитопения (уменьшение количества всех форменных элементов крови): анемия, лейкопения, нейтропения, лимфопения, тромбоцитопения (при резкой степени выраженности появляется синдром кровоточивости);

• компенсаторная гиперплазия костного мозга.

В диагностике безусловное значение имеют инструментальные методы исследования (сканирование, биопсия печени и др.).

 

Патоморфология

 

Морфологические изменения печени при АИГ являются характерными, но неспецифичными. ХГ, как правило, переходит в мультилобулярный цирроз печени (рис. 6-10, б); характерна высокая степень активности: перипортальные некрозы, порто-портальные или центропортальные мостовидные некрозы, реже - портальный или лобулярный гепатит, преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством плазматических клеток, образование розеток (рис. 6-10, в).

 

Рис. 6-10. АИГ: а - ребенок с исходом в цирроз печени; б - макропрепарат: макронодулярный цирроз; в - микропрепарат: гистологическая картина (окраска гематоксилин-эозином; χ 400)