Фаза III - поддержание анестезии

В экстренной анестезии имеются сильные аргументы в пользу сбалан­сированного метода анестезии, ко­торый сочетает в себе следующее:

1) анестезия-отключение сознания;

2) аналгезия для уменьшения авто­номных рефлексов в ответ на болезненные стимулы;

3) мышечная релаксация.

В случае выполнения быстрой последовательной индукции легкие пациента осторожно вентилируются вручную, в то время как произво­дятся повторные измерения ЧСС и АД для оценки сердечно-сосудистых эффектов используемых препаратов и инсульта трахеальной интубации. Закись азота (50-66% в зависимости от состояния пациента) в кислороде способствует отключению сознания пациента, но не обеспечивает его без добавления либо 0,5% галотана и 0,5-1 % изофлюрана, либо 0,5-1 % энфлюрана.

При наличии признаков возвра­щения нейромышечной функции (клинические признаки или исполь­зование нервного стимулятора) по мере ослабления действия суксаме-тония вводится недеполяризующий миорелаксант. Выбор зависит от состояния пациента и влияния ин­дукции анестезии на сердечно-сосу­дистый статус пациента. Для рутин­ного использования подходит вакурониум в дозе 80-100 мкг/кг. Панкурониум (доза 50-100 мкг/кг) целе­сообразен у пациентов с гиповоле­мией, поскольку он имеет тенден­цию к повышению артериального давления и частоты сердечных сок­ращений. (Вызываемая тахикардия нежелательна у пациентов с ишеми­ческой болезнью сердца или забо­леванием клапанов.) Алькурониум (250-300 мкг/кг) является альтерна­тивным препаратом, но он может вызвать гипотензию, обычно неже­лательную в экстренной анестезио­логии. Атракуриум в клинических дозах практически не имеет сердеч­но-сосудистых эффектов и полезен при нарушении почечной функции.

При введении миорелаксантов трахеальную трубку соединяют с механическим вентилятором и под­бирают минутный объем для нормокапнии или легкой гипокапнии. Существует несколько способов точной оценки вентиляторной по­требности, но первоначально следу­ет использовать минутный объем 100 мл/кг/мин при дыхательном объеме 8-12 мл/кг. Скорость пото­ка на вдохе должна подбираться для минимизации пикового давления в дыхательных путях.

Перед проведением первого хи­рургического разреза аналгезия мо­жет быть дополнена небольшими нарастающими дозами морфина (1-5 мг), папаверетума (2-10 мг) или фентанила (25-100 мкг).

Использование дополнительных доз анальгетиков и миорелаксантов описано в главах 11 и 12 первого тома. Начинающим анестезиологам необходимо иметь в виду, что при экстренной анестезии, особенно при коррекции патологии брюшной по­лости или при операциях по поводу травмы, обычно требуются гораздо меньшие дозы препаратов. Как пра­вило, безопаснее применять поло­винную дозу от той, которая ис­пользуется в плановой практике, и определять последующие дозы по получаемому ответу. При плохих или неадекватных условиях для вос­становления пациента необходимо следовать еще одному хорошему правилу: назначать несколько мень­шие дозы в/в агентов и применять летучие анестетики.

Применение жидкостей

При проведении неотложных по­лостных операций имеют место большие потери крови и жидкости, которые превышают вводимые под­держивающие объемы жидкости. Это включает потери при испарении с обнаженного кишечника, кровопо­терю на салфетках и через отсос, а также плохо определяемые потери «в третье пространство» вследствие секвестрации жидкости в воспален­ные и травмированные ткани. Во время операции поддерживающие потребности обеспечиваются введе­нием раствора Хартманна (сложный лактат натрия) со скоростью 2 мл/кг в час. Необходимый объем жидкости для возмещения потери в третье пространство и потери при испарении дается дополнительно. Этот объем зависит от степени хи­рургической травмы, но обычно он находится в пределах 2-7 мл/кг/ч.

Показанием к переливанию кро­ви служит кровотечение, превыша­ющее 15% объема крови у взрослых и 10%-у детей.

Фаза IV-обращение и выход

Введение любого летучего агента прекращают за 5-10 мин до окон­чания операции. При накладывании последнего кожного шва проводят прямую фарингоскопию для удале­ния секретов и других материалов из глотки; при наличии назогастраль­ного зонда производят отсасывание и оставляют зонд на месте. Атропин и неостигмин дают одним болюсом в дозе 20 мкг/кг и 50 мкг/кг соот­ветственно и осуществляют ручную вентиляцию (при FIO^ 1,0), что позволяет выявить спонтанную ды­хательную активность. Поскольку риск аспирации желудочного содер­жимого при восстановлении не меньше, чем при индукции, эксту-бацию трахеи не проводят до тех пор, пока полностью не восстано­вятся защитные рефлексы верхних дыхательных путей. Для подтверж­дения адекватности рефлексов оце­ниваются уровень сознания и ней­ромышечная функция.

Уровень сознания

Пациент должен быть в сознании и в состоянии отвечать на вербаль­ные команды, например открывать глаза.

Нейромышечная функция

Адекватность реверсирования пара­лизации может определяться по спо­собности пациента приподнимать и поддерживать голову над подушкой в течение 5 с, а также производить достаточно сильное и продолжи­тельное рукопожатие (см. табл. 12.5). Для определения восстановления нейромышечной функции предпоч­тительно использование нервной стимуляции (см. главу 12, том 1).

Непосредственно перед экстубацией трахеи пациента поворачивают на бок (если возможно) и просят произвести глубокий вдох, при этом применяется положительное давле­ние в дыхательных путях. На пике вдоха сдувают манжетку, а во время выдоха удаляют трубку, способст­вуя тем самым удалению любого секрета, который может скапливать­ся над манжеткой. Чистый кислород вводится до тех пор, пока не вос­становится регулярный дыхательный ритм, а также способность пациента откашливаться и поддерживать ды­хание. Обеспечив пациенту дыхание 40% кислородом, его транспорти­руют в боковой позиции в палату для восстановления и оставляют там до полной стабилизации всех витальных параметров, прекращения послеоперационного зуда, нормали­зации внутренней температуры и ус­тановления хорошей перфузии, под­тверждаемой порозовением и по­теплением конечностей и нормаль­ным диурезом.

В случае каких-либо сомнений в адекватности вентиляции после ре­версирования нейромышечной бло­кады пациент доставляется в поме­щение для восстановления с трахе­альной трубкой, которую удаляют лишь после нормализации дыхания и газообмена.