Брашкин Олег Юрьевич, 58 лет

ЖАЛОБЫ: на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую по задне-боковой  поверхности правого бедра, латеральной поверхности голени. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больным более 20 лет, когда стал отмечать появление болей в поясничном отделе позвоночника, обострения заболевания 2-3 раза в год, связанные с переохлаждением и физической нагрузкой. Ухудшение состояния отмечает  с 16 мая 2014года, когда после падения с высоты  на седалищные бугры, появилась резкая боль в поясничной области. Выполнена рентгенограмма  поясничного отдела позвоночника (18.05.14): на уровне поясничного отдела позвоночника на фоне остеохондроза L-сегментов отмечается передняя клиновидная деформация тела L 2 позвонка без нарушения целостности замыкательных пластин.  Лечился амбулаторно (НПВС) без эффекта. В течение 2 месяцев появилась иррадиация боли в правую конечность.  Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника (от 24.07.14): на уровне поясничного отдела позвоночника (боковая проекция): на фоне остеохондроза всех L-сегментовнарушения целостности костей не обнаружено.

МРТ поясничного отдела позвоночника (от 22.08.14): небольшой левосторонний сколиоз. МР-признаки последствий компрессионного перелома тела D12, L2 позвонков. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз) в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Спондилез, спондилоартроз на уровне  L1- S1. Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L2- L3 диска. Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L3- L4 диска. Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L4- L5 диска.  Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L5- S1 диска.

Ухудшение состояния 2 недели назад, когда наросла интенсивность боли в поясничном отделе позвоночника. лечился амбулаторно без эффекта

 Учитывая отсутствие эффекта от консервативной терапии, стойкий болевой синдром, пациент госпитализирован в неврологическое отделение для обследования и комплексного консервативного лечения.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Туберкулёз, венерические болезни – отрицает.

Хронические заболевания – простатит, хронический панкреатит, эрозия желудка, жировой гепатоз.Детские болезни - не помнит.

Травмы- со слов перелом правой ключицы(1970г.), перелом второго пальца правой ноги(1987), перелом третьего пальца левой руки(2013г.)

Операции тиреоидэктомия, удаление паращитовидных желез по поводу с-r щитовидной железы (2009г.), перевязка варикозно- расширенных вен семенного канатика(1977), хронического паратит (1978г.)

Аллергологический анамнез – без особенностей

Эпидемиологический анамнез – за прошедшие 6 месяцев в контакте с инфекционными больными не находился.

Фармакологический анамнез- в настоящее время принимает L- тироксин 200 мг 1 раз в день утром

ЭКСПЕРТНЫЙ АНАМНЕЗ: на ЛН до госпитализации не находился, не работает, не нуждается в оформлении первичного ЛН.

ОБЩИЙ ОСМОТР: Общее состояние больного средней степени тяжести. Гиперстенического типа телосложения, повышенного состояния питания. Кожа обычной окраски без патологических элементов; видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, умеренно влажные. Лимфоузлы, доступные пальпации не увеличены, подвижные, мягкоэластичные, между собой и с окружающими тканями не спаяны, кожа над ними не изменена. Тоны сердца ясные, ритмичные, АД 130/90 мм.рт.ст., Ps =80 в ' ритмичный. В легких везикулярное дыхание, ЧДД 16  в минуту. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги. Мочеиспускание свободное, безболезненное, стул регулярный.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное, контактен, адекватен, ориентирован. ЧМН- без патологии. Дефанс мышц спины, больше справа. Вертеброгенный синдром в поясничном отделе позвоночника. Болезненность при перкуссии остистых отростков в поясничном и нижне-грудном отделах позвоночника. Сухожильные рефлексы с рук и ног D=S, снижены.Нарушения глубокой и поверхностной чувствительности не выявлено. В позе Ромберга устойчив. Симптом Ласега положительный справа с 60. ПНП выполняет правильно с обеих сторон. Симптом Бабинского отрицательный с обеих сторон. Менингеальных знаков нет. Тазовые функции контролирует.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА:

На основании жалоб:   на боль в поясничном отделе позвоночника, иррадиирующую по задне-боковой поверхности правого бедра, латеральной поверхности голени. Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника.

данных анамнеза заболевания-   длительный анамнез заболевания (более 10 лет), течение заболевания с периодами обострения и ремиссии. Ухудшение состояния после травмы (наличие в анамнезе удаления паращитовидных желез)   данных рентгенограмм -на уровне поясничного отдела позвоночника на фоне остеохондроза L-сегментов отмечается передняя клиновидная деформация тела L 2 позвонка без нарушения целостности замыкательных пластин. данных МРТ поясничного отдела позвоночника (22.08.14): МР-признаки последствий компрессионного перелома тела D12, L2 позвонков. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений (остеохондроз) в пояснично-крестцовом отделе позвоночника. Спондилез, спондилоартроз на уровне  L1- S1. Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L2- L3 диска. Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L3- L4 диска. Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L4- L5 диска.  Дорзальная медианно-парамедианная грыжа L5- S1 диска.)

выявленную неврологическую симптоматику –вертеброгенный синдром в поясничном отделе позвоночника, дефанс мышц спины в поясничном отделе позвоночника, болевой корешковый синдром S1  справа.

сформулирован диагноз:  Остеохондроз пояснично – крестцового отдела позвоночника, полидископатия, вертеброгенный  и мышечно-тонический синдром, болевой корешковый синдром S 1 справа. Стадия обострения.