Показаниями к назначению противовирусной терапии стандартным режимом (пегинтерферон альфа 2 и Рибавирин) являются

· Все пациенты с компенсированной ВГС-инфекцией, желающие лечиться, и ранее не получавшие этиотропной терапии, не имеющие противопоказаний к лечению, должны рассматриваться в качестве кандидатов для назначения терапии, несмотря на начальный нормальный показатель АЛТ.

· Наличие позитивной ПЦР РНК ВГС в сыворотке крови вне зависимости от вирусной нагрузки служит одним из критериев назначения этиотропной терапии.

· У пациентов с выраженным фиброзом (METAVIR F3-F4) лечение должно быть начато безотлагательно, у пациентов с умеренным фиброзом (METAVIR F2) -настоятельно рекомендоваться.

· У пациентов с незначительным фиброзом, показания к терапии должны быть индивидуализированы (однако при инициации этиотропной терапии вероятность достижения УВО выше у таких пациентов, чем у больных с выраженным фиброзом).

· Пациенты с компенсированным циррозом печени должны получать противовирусную терапию при отсутствии противопоказаний. У них необходим тщательный мониторинг терапии и коррекция возникающих побочных эффектов.

· Пациенты, не достигшие УВО в ходе предшествующей терапии ПЕГ-ИФН-αи рибавирином, и имеющие показания для лечения, а также пациенты, не соблюдавшие приверженность терапии в течение первого курса, могут повторно рассматриваться для лечения ПЕГ-ИФН-α и рибавирином.

· Монотерапию ПЕГ-ИФН-αможно применять у пациентов с наличием противопоказаний к рибавирину (например, при гемодиализе).

Показания к назначению противовирусной терапии с применением ингибиторов протеазы

Боцепревир показан для лечения пациентов с 1 генотипом ХВГС, в комбинации с ПЕГ-ИФН-α и рибавирином у взрослых пациентов с компенсированным заболеванием печени, не получавших лечение ранее, или пациентов, у которых предшествующая терапия оказалась неэффективной.

Противопоказания к назначению противовирусной терапии стандартным режимом (пегинтерферон альфа 2 и Рибавирин)

Абсолютные:

· Беременные или желающие забеременеть женщины;

· Психические нарушения: суицидальные попытки в анамнезе, острый психоз;

· Лица с обострениями аутоиммунных заболеваний;

· Гематологические нарушения: выраженная анемия, лейкопения, тромбоцитопения;

· Почечная недостаточность: СКФ менее 50 мл/мин;

· Сопутствующие тяжелые заболевания;

· Декомпенсированный цирроз печени (стадия С по классификации Child-Pugh).

· Недостаточная приверженность терапии со стороны пациента (нежелание/невозможность соблюдать все указания врача).

Пациентам с абсолютными противопоказаниями противовирусная терапия не назначается.

Относительные:

· Гемоглобин <13 г/дл или <12 г/дл (для мужчин и женщин соответственно);

· Нейтрофиллы <1500/мм³;

· Тромбоциты <90,000/мм³,

· Креатинин>1.5 мг/дл;

· Тяжелое коронарное заболевание;

· Заболевание щитовидной железы (без лечения);

· Цирроз печени (стадия В по классификации Child-Pugh).

При применении ингибиторов протеазы к вышеперечисленным противопоказаниям добавляются:

· пациенты, имеющие повышенную чувствительность к активному веществу или любому из вспомогательных веществ;

· совместный прием с препаратами, клиренс которых сильно зависит от CYP3A4/5, и повышение уровней которых в плазме связано с развитием серьезных и/или угрожающих жизни состояний (например, перорально принимаемые мидазолам и триазолам, бепридил, пимозид, люмефантрин, галофантрин, ингибиторы тирозинкиназы и производные спорыньи: дигидроэрготамин, эргоновин, эрготамин, метилэргоновин).

Длительность терапии

Оптимальная длительность терапии должна базироваться на определении генотипа вируса. В большинстве случаев ожидаемая продолжительность терапии (для 1, 4, 5 и 6 генотипов ВГС) – 48 недель, при генотипах 2 и 3 – 24 недели.

В некоторых случаях может быть оправдано уменьшение длительности терапии у пациентов с отсутствием факторов риска без высокой вирусной нагрузки (ВН<400000-800000 МЕ/мл), а также увеличение длительности лечения в зависимости от вирусологического ответа в контрольных временных точках курса лечения.

· При проведении мониторинга терапии лучшим методом контроля вирусной кинетики является real-time ПЦР.

· В динамике терапии для адаптации схемы лечения должно проводиться тестирование РНК ВГС на 4-й, 12-й, 24-й и 48-й неделях.

· Вирусологический ответ должен быть оценен в конце терапии, затем через 24 недели после окончания лечения для определения УВО.

Факторы риска.

В качестве факторов риска неэффективного лечения, прежде всего, следует рассматривать выраженный фиброз или цирроз, метаболический синдром, инсулинрезистентность, стеатоз печени.

Результаты терапии хронического гепатита С с использованием комбинации ПЕГ-ИФН-α и рибавирина

Пациенты, ранее не получавшие противовирусную терапию.

· УВО достигается у 40-54% пациентов, инфицированных 1 генотипом ВГС, леченных ПЕГ-ИФН-α и рибавирином в утвержденных дозах в течение 48 недель.

· УВО достигается у 65-82% пациентов, инфицированных 2 или 3 генотипами ВГС, леченных ПЕГ-ИФН-α и рибавирином в утвержденных дозах в течение 24 недель.

· УВО незначительно выше у пациентов, инфицированных 2 генотипом ВГС, по сравнению с пациентами, инфицированными 3 генотипом ВГС.

· Наиболее значимыми предикторами УВО перед началом терапии являются:

o генотип ВГС.

o генетический полиморфизм, локализованный в 19 хромосоме (IL28B), в особенности при 1 генотипе ВГС.

o стадия фиброза печени (имеется четкая корреляция между степенью выраженности фиброза в печени и вероятностью достижения УВО: чем меньше степень фиброза, тем выше вероятность УВО у пациентов без других достоверных различий в предикторах ответа).

Вероятность достижения УВО при лечении пегилированным интерфероном и рибавирином, в том числе в сочетании с ингибиторами протеазы, спонтанного клиренса при ВГС инфекции, сильно зависит от нуклеотидной последовательности гена IL28B или лямбда интерферона 3 на хромосоме 19. Одним из предикторов является полиморфизм одиночных нуклеотидных последовательностей, выявляемых в качестве С или Т аллелей в позиции rs12979860. Генотип СС выявляется более чем в два раза чаще у пациентов со спонтанным клиренсом ВГС по сравнению с теми, у кого заболевание прогрессировало в ХВГС. Среди лиц с 1 генотипом ХВГС, кто получал лечение пегилированным интерфероном в сочетании с рибавирином, УВО был достигнут в 69%, 33% и 27% у белокожих пациентов с СС, СТ и ТТ генотипами соответственно.