О расследовании группового несчастного случая (тяжелого несчастного случая, несчастного случая со смертельным исходом)

 

Расследование ___________________________________________________ несчастного случая,

                      (группового, тяжелого, со смертельным исходом)

происшедшего "__" ____________200__ г. в ____ час. ____ мин.

_________________________________________________________________________________

(наименование, место нахождения, юридический адрес организации, отраслевая принадлежность (ОКОНХ основного вида деятельности), наименование вышестоящего

_________________________________________________________________________________

 федерального органа исполнительной власти; фамилия, инициалы работодателя - физического лица)

проведено в период с "__" ______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г.

Лица, проводившие расследование несчастного случая:

_________________________________________________________________________________

                                        (фамилия, инициалы, должность, место работы)

_________________________________________________________________________________

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: _________________________________________________________________________________

(фамилия, инициалы доверенного лица пострадавшего (пострадавших); фамилия,

_________________________________________________________________________________

инициалы, должность и место работы других лиц, принимавших участие в

_________________________________________________________________________________                расследовании несчастного случая)

1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):

фамилия, имя, отчество __________________________________

пол (мужской, женский) __________________________________

дата рождения __________________________________________

профессиональный статус ________________________________

профессия (должность) ___________________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________________________,

(число полных лет и месяцев)

в том числе в данной организации ______________________________________________________________________________,

                                                                 (число полных лет и месяцев)

семейное положение _____________________________________________________________

                                             (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на

_________________________________________________________________________________

                                                           иждивении пострадавшего)

2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда

Вводный инструктаж ______________________________________________________________

                                                                                      (число, месяц, год)

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой)

                                                                                                   (нужное подчеркнуть)

по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _________________________________________________________________________________

         (число, месяц, год)

Стажировка: с "__" _________ 200_ г. по "__" _________ 200_ г.

_____________________________________________________________

(если не проводилась - указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с "__" ____________ 200_ г. по "__" ____________ 200_ г.

 

_________________________________________________________________________________

                                                   (если не проводилось - указать)

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай _______________________________________________________

                                                                   (число, месяц, год, № протокола)

3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай _________________________________________________________________________________

                                   (краткое описание места происшествия с указанием опасных и

_________________________________________________________________________________

 (или) вредных производственных факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)

Оборудование, использование которого привело к несчастному  случаю ________________________________________________________________________________

                   (наименование, тип, марка, год выпуска, организация - изготовитель)

4. Обстоятельства несчастного случая

_______________________________________________________________________________

(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное

_______________________________________________________________________________

изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц,

_______________________________________________________________________________

связанных с несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных

_______________________________________________________________________________

пострадавшим (пострадавшими) повреждений с указанием поврежденных мест, _______________________________________________________________________________

объективные данные об алкогольном или ином опьянении пострадавшего

_______________________________________________________________________________    (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе расследования)

5. Причины, вызвавшие несчастный случай ____________________________________________

                                                                                                                   (указать основную и сопутст-

_________________________________________________________________________________

вующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные требования

_________________________________________________________________________________ законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)

6. Заключение о лицах, ответственных за допущенные нарушения законодательных и иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами несчастного случая: _________________________________________________________________

(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием

________________________________________________________________________________

требований законодательных, иных нормативных правовых и локальных нормативных

________________________________________________________________________________ актов, предусматривающих их ответственность за нарушения, явившиеся причинами

________________________________________________________________________________

несчастного случая, указанными в п. 5 настоящего акта; при установлении факта

________________________________________________________________________________

грубой неосторожности пострадавшего (пострадавших) указать степень его (их) вины в процентах)

7. Квалификация и учет несчастного случая

_______________________________________________________________________________ (излагается решение лиц, проводивших расследование несчастного случая,

_________________________________________________________________________________

о квалификации несчастного случая со ссылками на соответствующие статьи

_________________________________________________________________________________

Трудового кодекса Российской Федерации и пункты Положения об особенностях _______________________________________________________________________________ расследования несчастных случаев на производстве в отдельных отраслях и

_________________________________________________________________________________

организациях, утвержденного Постановлением Минтруда России от 24 октября 2002 г. N 73, и указывается наименование организации

_________________________________________________________________________________ (фамилия, инициалы работодателя - физического лица), где подлежит учету и регистрации несчастный случай)

7. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки

 _________________________________________________________________________________

(указать содержание мероприятий и сроки их выполнения)

_________________________________________________________________________________

8. Прилагаемые документы и материалы расследования:

_________________________________________________________________________________

       (перечислить прилагаемые к акту документы и материалы расследования)

 

Подписи лиц, проводивших

расследование несчастного случая  __________________________________________

                                                                         (фамилии, инициалы, дата)

                                                                 

 

 

Форма 5

 

Заключение