I этап: обследование (сбор данных)

I этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Субъективное обследование.

1. Причины обращения:

- мнение больного о своём состоянии _____________________________________________________

- ожидаемый результат __________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.

_____________________________________________________________________________________

- возможность пациента общаться: да, нет

- речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента: в настоящее время ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. История болезни:

- когда началась _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- как началась_________________________________________________________________________

 

- как протекала ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- проводимые исследования _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- лечение, его эффективность____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. История жизни:

- детство, юность ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- условия труда, профвредность, окружающая среда ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

- перенесённые заболевания, операции __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- эпидемиологический анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) __________________________________

_____________________________________________________________________________________

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- гемотрансфузионный анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи ___________________________________________________________

непереносимость лекарств ________________________________________________________

непереносимость бытовой химии __________________________________________________

- особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________

- курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _______________________________________

- отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно ______________

6. Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, образ жизни, моральные ценности) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Психологический статус (особенности характера, тип н.с.) _________________________________

8. Прививки ___________________________________________________________________________

9. Социальный статус (роль семье, на работе, в школе, финансовое положение) ___________________

_____________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое АД, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и щитовидной железы.

Объективное исследование (нужное подчеркнуть)

1. Сознание: ясное, спутанное, отсутствует

2. Положение в постели: активное, пассивное, вынужденное

3. Рост __________________ 4. Вес __________________ 5. Температура ________________________

6. Состояние кожи в слизистых:

- тургор, влажность _________________________________________________________________

- цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)

- дефекты (пролежни) да, нет _________________________________________________________

- отёки да, нет ______________________________________________________________________

7. Лимфоузлы (увеличены) да, нет ________________________________________________________

- локализация ______________________________________________________________________

- размеры _________________________________________________________________________

8. Костно-мышечная система:

- деформация скелета: да, нет ________________________________________________________

- деформация суставов: да, нет _______________________________________________________

- атрофия мышц: да, нет _____________________________________________________________

9. Дыхательная система:

- изменения голоса: да, нет ___________________________________________________________

- ЧДД – число дыхательных движений _________________________________________________

- дыхание ритмичное: да, нет _________________________________________________________

- дыхание (глубокое, поверхностное) ___________________________________________________

- характер одышки: экспираторная, инспираторная, смешанная _____________________________

- экскурсии грудной клетки: симметричность: да, нет _____________________________________

- кашель: да, нет ____________________________________________________________________

- мокрота: да, нет ___________________________________________________________________

- характер мокроты: гнойная, геморрагическая, серозная, пенистая __________________________

- запах (специфический): да, нет _______________________________________________________

- перкуссия лёгких: ясный звук, коробочный, притупление, тупость _________________________

- аускультация лёгких: хрипы (наличие, отсутствие) ______________________________________

- дыхание (везикулярное, жёсткое) _____________________________________________________

10. Сердечно-сосудистая система

- пульс (частота, напряжение, ритм, наполнение, симметричность) _________________________

_____________________________________________________________________________________

- число сердечных сокращений ________________________________________________________

- дефицит пульса ____________________________________________________________________

- АД на двух руках: левая__________________________ правая _____________________________

- Аускультация:

тоны (ясные, приглушены)

аритмия: да, нет _____________________________________________________________

отёки: да, нет _______________________________________________________________

11. Желудочно-кишечный тракт:

- аппетит: не изменён, снижен, отсутствует, повышен _____________________________________

- глотание: нормальное, затруднено ____________________________________________________

- съёмные зубные протезы: да, нет _____________________________________________________

- язык обложен: да, нет _______________________________________________________________

- рвота: да, нет ______________________________________________________________________

- характер рвотных масс ______________________________________________________________

- стул: оформлен, запор, понос, недержание (примеси: слизь, кровь, гной, количество), цвет, обесцвеченный ____________________________________________________________________

- живот: обычной формы: да, нет ______________________________________________________

увеличен в объёме: метеоризм, асцит _______________________________________________

асимметричен: да, нет ____________________________________________________________

болезненность при пальпации: да, нет ______________________________________________

напряжён: да, нет ________________________________________________________________

- аускультация живота _______________________________________________________________

12. Мочевыделительная система

- мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено ____________________________

- цвет мочи: обычный, изменён (гематурия, «пива», «мясных помоев») ______________________

- прозрачность: да, нет _______________________________________________________________

13. Эндокринная система:

- характер оволосения: мужской, женский _______________________________________________

- распределение подкожно-жировой клетчатки: мужской, женский __________________________

- видимое увеличение щитовидной железы: да, нет _______________________________________

- признаки акромегалии: да, нет _______________________________________________________

- гинекомастия: да, нет _______________________________________________________________

14. Нервная система:

- сон: нормальный, бессонница, беспокойный ____________________________________________

- длительность: ______________________________________________________________________

- требуется снотворное: да, нет ________________________________________________________

- тремор: да, нет _____________________________________________________________________

- нарушение походки: да, нет __________________________________________________________

- парезы, параличи: да, нет ____________________________________________________________

- сухожильные рефлексы: нормальные, патологические ___________________________________

Проблемы пациента

1. Настоящие: __________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Потенциальные: ______________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Сестринский диагноз (приоритеты): ______________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

КАРТА СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА

Сестринский диагноз ________________________________

 

Цели		Планирование	Реализация (объем сестринских вмешательств)			Оценка
Кратко- срочные	Долгосрочные		Независимые	Зависимые	Взаимозависимые

Осмотра узких специалистов.

 

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Лист врачебных назначений.

 

Ф. И. О. больного _______________________________________________________________________

Палата № ______________________ История болезни № ______________________________________

 

№ п/п	Назначения	Дата назнач.	Дата отмены	Анализы	Дата назнач.	Дата выполн.

 

План при выписке.

Краткое описание проблем пациента во время его пребывания в стационаре, долгосрочные цели и основные пути их решения при долечивании на дому.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

I этап: ОБСЛЕДОВАНИЕ (СБОР ДАННЫХ)

Субъективное обследование.

1. Причины обращения:

- мнение больного о своём состоянии _____________________________________________________

- ожидаемый результат __________________________________________________________________

2. Источник информации (подчеркнуть): пациент, семья, медицинские документы, медперсонал и др.

_____________________________________________________________________________________

- возможность пациента общаться: да, нет

- речь (подчеркнуть): нормальная, отсутствует, нарушена

- зрение (подчеркнуть): нормальное, снижено, отсутствует

- слух (подчеркнуть): нормальный, снижен, отсутствует

3. Жалобы пациента: в настоящее время ___________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

4. История болезни:

- когда началась _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- как началась_________________________________________________________________________

 

- как протекала ________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- проводимые исследования _____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

- лечение, его эффективность____________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

5. История жизни:

- детство, юность ____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- условия труда, профвредность, окружающая среда ______________________________________

_____________________________________________________________________________________

- перенесённые заболевания, операции __________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- эпидемиологический анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- сексуальная жизнь (возраст, предохранения, проблемы) __________________________________

_____________________________________________________________________________________

- гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, последний день, кол-во беременностей, аборты, выкидыши, менопауза - возраст)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- гемотрансфузионный анамнез ________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

- аллергический анамнез:

непереносимость пищи ___________________________________________________________

непереносимость лекарств ________________________________________________________

непереносимость бытовой химии __________________________________________________

- особенности питания (что предпочитает) _______________________________________________

- курит ли больной (сколько лет, сколько в день) _______________________________________

- отношение к алкоголю (подчеркнуть): не употребляет, умеренно, избыточно ______________

6. Духовный статус (культура, верование, развлечения, отдых, образ жизни, моральные ценности) ___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

7. Психологический статус (особенности характера, тип н.с.) _________________________________

8. Прививки ___________________________________________________________________________

9. Социальный статус (роль семье, на работе, в школе, финансовое положение) ___________________

_____________________________________________________________________________________

10. Наследственность: наличие у кровных родственников следующих заболеваний (подчеркнуть): диабет, высокое АД, заболевания сердца, инсульт, ожирение, туберкулёз, кровотечения, анемия, аллергия, рак, заболевания желудка, заболевания почек и щитовидной железы.