Оценка данных лабораторных исследований

Сестринская карта

Стационарного пациента

___________________________

выполнил студент

_____________________

отделение

_____________________

курс

_____________________

группа

_____________________

преподаватель

 

 

Паспортные данные

Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________________

Отделение___________________________________палата___________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________________________

Возраст (полных лет)______________________пол _________________________________________

Постоянное место жительства___________________________________________________________

Место работы, профессия ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Кем направлен больной ________________________________________________________________

Врачебный диагноз____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания

Жалобы пациента в настоящий момент ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Источник информации (пациент, семья, мед.документация)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Начало заболевания (когда и как появились изменения, их характер) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующие обследование, лечение, его эффективность)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Факторы риска (профессиональные, экологические, социальные и др.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания, травмы, гемотрансфузии, операции______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наследственность__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Вредные привычки и интоксикации (курение, алкоголь, наркотики)_____________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Особенности профессии и профессиональные вредности ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход) _______________________

_____________________________________________________________________________________

 

Семейное положение (состав семьи, отношения в семье, поддержка больного родственниками)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Служба в армии (участие в военных действиях, ранения, контузии)_______________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза, возраст)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Объективное обследование

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) _______________________________

Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) ___________________________________________________

Положение (активное, пассивное, вынужденное)__________________________________________________

Память (сохранена, ухудшена) ___________________________________________________________

Нарушение сна (есть, нет)______________________________________________________________­­­_

Коммуникабельность (да, нет)_________________________________________________________________

Речь (сохранена, нарушена (как?))_________________________________________________________

Зрение (сохранено, нарушено, очки, линзы)  _________________________________________________

Слух (сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата)_____________________________________________

 

Тип телосложения (нормостенический, гиперстенический, астенический)_____________________________

Рост_______________________вес______________температура тела___________________________________

 

Кожные покровы

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________________________________

Влажность____________________________________Тургор ________________________________________

Дефекты (пролежни) __________________________________________________________________________

Наличие сыпи (да, нет) ________________________________________________________________________

Отеки (да, нет, локализация)____________________________________________________________________

Придатки кожи (волосы, ногти)_________________________________________________________________

Видимые слизистые

Конъюктивы _________________________________________________________________________

Полости рта__________________________________________________________________________

Состояние зева _______________________________________________________________________

Склеры ______________________________________________________________________________

 

Подкожно-жировой слой (степень выраженности, характер и равномерность распределения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Костно-мышечная система (деформация позвоночника, костей, суставов, атрофия, расхождение мышц)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Лимфатические узлы (локализация, спаянность с подкожно-жировой клетчаткой, состояние кожи над лимфатическими узлами)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Дыхательная система

Грудная клетка (обычной, другой формы, дописать)___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Участие в акте дыхания (симметричное, несимметричное)_____________________________________

 

ЧДД_________________________________________________________________________________

 

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)__________________________________________

 

Кашель (есть, нет, сухой, влажный) ________________________________________________________

 

Мокрота (есть, (количество, качество), нет) _______________________________________________

 

Кровохарканье (есть, нет) ______________________________________________________________

 

Хрипы в легких (есть, нет, их характер)___________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Видимая пульсация сосудов (есть, локализация: нет) __________________________________________

Область сердца: верхушечный толчок (видимый или нет) ______________________________________

Пульс, его характер (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АД (правая рука) ___________________________

АД (левая рука) ____________________________

 

Система пищеварения

Аппетит (сохранен, снижен, повышен, отсутствует) __________________________________________

Тошнота (есть, нет) ______________________________________________________________________

Рвота (есть, нет) _________________________________________________________________________

Язык (чистый, налеты, влажный, сухой) ____________________________________________________

Цвет, выраженность сосочков _____________________________________________________________

Дефекты жевательного аппарата (есть, нет) _________________________________________________

Осмотр живота (форма, размеры) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Отечность передней брюшной стенки (есть, нет) _____________________________________________

Рубцы, шрамы (нет, есть, локализация) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Система мочевыделения

Отеки (нет, есть, локализация) ____________________________________________________________

Симптом сотрясения поясничной области (положительный, отрицательный) _____________________

_____________________________________________________________________________________

Болезненность при пальпации почек (есть, нет) ______________________________________________

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, учащенное, затрудненное) ______________________

_______________________________________________________________________________________

Суточный диурез ______________________________________________________________________

Цвет мочи ____________________________________________________________________________

Недержание мочи (есть, нет) _____________________________________________________________

Эндокринная система

Форма шеи (обычная, изменена (как?)) ____________________________________________________

Пальпация щитовидной железы (безболезненная, болезненная) ________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы (есть, нет) _________________________________________

Опорно-двигательный аппарат

Искривление позвоночника (есть, нет) ______________________________________________________

Изменение (отсутствие) конечностей (есть, нет) ______________________________________________

Деформация отдельных отделов конечностей (есть, нет) ______________________________________

Способность к передвижению (самостоятельное, с помощью посторонних или вспомогательных мед.приспособлений) ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Нервная система

Поведение больного (адекватное, возбужден, заторможен) _____________________________________

Нарушение походки (есть, нет) ____________________________________________________________

Тремор (есть, нет) ______________________________________________________________________

Парезы, параличи (есть, нет, локализация) __________________________________________________

 

Органы чувств

Зрение _________________________________________________________________________________

Слух _________________________________________________________________________________

Обоняние _____________________________________________________________________________

Вкус _________________________________________________________________________________

Степень независимости пациента от окружающих (зависим, независим, частично зависим)

_______________________________________________________________________________________

Форма зависимости _____________________________________________________________________

Общий анализ крови

Эритроциты __________________________                                                   Дата __________________

Гемоглобин __________________________

Цв. показатель ________________________

Тромбоциты __________________________

Лейкоциты ___________________________

Лейкоцитарная формула ________________

_____________________________________

Время свертывания ____________________

_____________________________________

СОЭ ________________________________

Заключение:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проблемы пациента

 

Настоящие

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Приоритетные	Потенциальные

 

Дата _____________________________

Приоритетная проблема на момент курации _______________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Потенциальная проблема _______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Планирование сестринской деятельности

Цели

Краткосрочная     Сестринские вмешательства Независимые	Долгосрочная     Мотивация
Зависимые

 

Реализация плана сестринской деятельности

Оценка состояния пациента и корректировка плана работы м/с

 

Название лекарственного препарата

Сестринская карта

Стационарного пациента

___________________________

выполнил студент

_____________________

отделение

_____________________

курс

_____________________

группа

_____________________

преподаватель

 

 

Паспортные данные

Наименование лечебного учреждения ____________________________________________________

Дата и время поступления ______________________________________________________________

Дата и время выписки__________________________________________________________________

Отделение___________________________________палата___________________________________

Проведено койко-дней _________________________________________________________________

Возраст (полных лет)______________________пол _________________________________________

Постоянное место жительства___________________________________________________________

Место работы, профессия ______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Кем направлен больной ________________________________________________________________

Врачебный диагноз____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Анамнез заболевания

Жалобы пациента в настоящий момент ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Источник информации (пациент, семья, мед.документация)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Начало заболевания (когда и как появились изменения, их характер) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Течение заболевания (обострения, с чем связаны, предшествующие обследование, лечение, его эффективность)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Факторы риска (профессиональные, экологические, социальные и др.)

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Анамнез жизни

Перенесенные заболевания, травмы, гемотрансфузии, операции______________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Наследственность__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Вредные привычки и интоксикации (курение, алкоголь, наркотики)_____________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Особенности профессии и профессиональные вредности ____________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Материально-бытовые условия (квартира благоустроенная или нет, доход) _______________________

_____________________________________________________________________________________

 

Семейное положение (состав семьи, отношения в семье, поддержка больного родственниками)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Служба в армии (участие в военных действиях, ранения, контузии)_______________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Гинекологический анамнез (начало менструаций, периодичность, болезненность, обильность, длительность, количество беременностей, аборты, выкидыши, менопауза, возраст)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Аллергологический анамнез (непереносимость лекарственных средств, пищевых продуктов, бытовой химии и т.д.)________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Прочие факторы, способствующие развитию данного заболевания (стресс, переутомление, переохлаждение и т.д.)________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

 

Объективное обследование

Общее состояние (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое) _______________________________

Сознание (ясное, спутанное, отсутствует) ___________________________________________________

Положение (активное, пассивное, вынужденное)__________________________________________________

Память (сохранена, ухудшена) ___________________________________________________________

Нарушение сна (есть, нет)______________________________________________________________­­­_

Коммуникабельность (да, нет)_________________________________________________________________

Речь (сохранена, нарушена (как?))_________________________________________________________

Зрение (сохранено, нарушено, очки, линзы)  _________________________________________________

Слух (сохранен, нарушен, наличие слухового аппарата)_____________________________________________

 

Тип телосложения (нормостенический, гиперстенический, астенический)_____________________________

Рост_______________________вес______________температура тела___________________________________

 

Кожные покровы

Цвет (гиперемия, бледность, цианоз, желтушность)_________________________________________________

Влажность____________________________________Тургор ________________________________________

Дефекты (пролежни) __________________________________________________________________________

Наличие сыпи (да, нет) ________________________________________________________________________

Отеки (да, нет, локализация)____________________________________________________________________

Придатки кожи (волосы, ногти)_________________________________________________________________

Видимые слизистые

Конъюктивы _________________________________________________________________________

Полости рта__________________________________________________________________________

Состояние зева _______________________________________________________________________

Склеры ______________________________________________________________________________

 

Подкожно-жировой слой (степень выраженности, характер и равномерность распределения)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Костно-мышечная система (деформация позвоночника, костей, суставов, атрофия, расхождение мышц)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

Лимфатические узлы (локализация, спаянность с подкожно-жировой клетчаткой, состояние кожи над лимфатическими узлами)

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

 

Дыхательная система

Грудная клетка (обычной, другой формы, дописать)___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

 

Участие в акте дыхания (симметричное, несимметричное)_____________________________________

 

ЧДД_________________________________________________________________________________

 

Одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная)__________________________________________

 

Кашель (есть, нет, сухой, влажный) ________________________________________________________

 

Мокрота (есть, (количество, качество), нет) _______________________________________________

 

Кровохарканье (есть, нет) ______________________________________________________________

 

Хрипы в легких (есть, нет, их характер)___________________________________________________

Сердечно-сосудистая система

Видимая пульсация сосудов (есть, локализация: нет) __________________________________________

Область сердца: верхушечный толчок (видимый или нет) ______________________________________

Пульс, его характер (частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

АД (правая рука) ___________________________

АД (левая рука) ____________________________

 

Система пищеварения

Аппетит (сохранен, снижен, повышен, отсутствует) __________________________________________

Тошнота (есть, нет) ______________________________________________________________________

Рвота (есть, нет) _________________________________________________________________________

Язык (чистый, налеты, влажный, сухой) ____________________________________________________

Цвет, выраженность сосочков _____________________________________________________________

Дефекты жевательного аппарата (есть, нет) _________________________________________________

Осмотр живота (форма, размеры) __________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Отечность передней брюшной стенки (есть, нет) _____________________________________________

Рубцы, шрамы (нет, есть, локализация) _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Система мочевыделения

Отеки (нет, есть, локализация) ____________________________________________________________

Симптом сотрясения поясничной области (положительный, отрицательный) _____________________

_____________________________________________________________________________________

Болезненность при пальпации почек (есть, нет) ______________________________________________

Мочеиспускание (болезненное, безболезненное, учащенное, затрудненное) ______________________

_______________________________________________________________________________________

Суточный диурез ______________________________________________________________________

Цвет мочи ____________________________________________________________________________

Недержание мочи (есть, нет) _____________________________________________________________

Эндокринная система

Форма шеи (обычная, изменена (как?)) ____________________________________________________

Пальпация щитовидной железы (безболезненная, болезненная) ________________________________

Видимое увеличение щитовидной железы (есть, нет) _________________________________________

Опорно-двигательный аппарат

Искривление позвоночника (есть, нет) ______________________________________________________

Изменение (отсутствие) конечностей (есть, нет) ______________________________________________

Деформация отдельных отделов конечностей (есть, нет) ______________________________________

Способность к передвижению (самостоятельное, с помощью посторонних или вспомогательных мед.приспособлений) ______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Нервная система

Поведение больного (адекватное, возбужден, заторможен) _____________________________________

Нарушение походки (есть, нет) ____________________________________________________________

Тремор (есть, нет) ______________________________________________________________________

Парезы, параличи (есть, нет, локализация) __________________________________________________

 

Органы чувств

Зрение _________________________________________________________________________________

Слух _________________________________________________________________________________

Обоняние _____________________________________________________________________________

Вкус _________________________________________________________________________________

Степень независимости пациента от окружающих (зависим, независим, частично зависим)

_______________________________________________________________________________________

Форма зависимости _____________________________________________________________________

Оценка данных лабораторных исследований

Общий анализ крови

Эритроциты __________________________                                                   Дата __________________

Гемоглобин __________________________

Цв. показатель ________________________

Тромбоциты __________________________

Лейкоциты ___________________________

Лейкоцитарная формула ________________

_____________________________________

Время свертывания ____________________

_____________________________________

СОЭ ________________________________

Заключение:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________