III. Особенности анамнеза при заболеваниях сердца

При сборе анамнеза у кардиологического больного необходимо

обращать внимание на следующие моменты:

1. Ранее перенесенные заболевания - частые ангины, скарлатины дифтерия (при подозрении на ревматизм), грипп (миокардит).

2. Связь начала заболевания с физическими психоэмоциональными перегрузками (ИБС, Гипертоническая болезнь).

3. Контакт с токсическими веществами в быту или на производстве (бензол, свинец, ртуть, бериллий и т.д.) для диагностики миокардиопатии.

4. Выявление ожирения, артериальной гипертонии, малоподвижного образа жизни, сахарного диабета, которые являются факторами риска развития атеросклероза и его проявлений - всех форм ИБС.

5. Вредные привычки: курение - риск развития ИБС, артериальной гипертонии; алкоголизм - причина развития миокардиопатии.

6. Наследственность. Наличие болезней сердечно-сосудистой системы у близких родственников: ревматизм, ИБС, гипертоническая болезнь, системная красная волчанка.

 

ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

I. Общий осмотр

Состояние больного при заболеваниях сердечно-сосудистой системы определяется:

- выраженностью сердечно-сосудистой недостаточности;

- болевым синдромом;

Состояние удовлетворительное - больной функционально компенсирован: положение его активное, одышки в покое нет, боли в грудной клетке отсутствуют.

Состояние средней тяжести. - на момент осмотра боли в сердце умеренной выраженности, не продолжительные, или есть указание в анамнезе на частые приступы загрудинных болей (стенокардия стабильная или прогрессирующая), либо одышка при умеренной физической нагрузке (НК IIА).

Состояние тяжелое - на момент осмотра - длительные некупирующиеся боли в области сердца без признаков сердечно-сосудистой недостаточности; либо одышка в покое или при незначительной физической нагрузке. Акроцианоз. Отеки на нижней трети голени. Состояние крайне тяжелое – длительно некупирующийся болевой синдром (инфаркт миокарда) с проявлениями острой левожелудочковой недостаточности (кашель, одышка в покое, удушье), шока (нарушение сознания), сложные нарушения ритма либо отсутствие болевого синдрома, но имеются выраженные признаки острой или хронической сердечной недостаточности (асцит, массивные отеки, вынужденное положение больного).

 

Положение больного

Активное - в период компенсации заболеваний сердечно-сосудистой системы или при легких степенях нарушения кровообращения.

Вынужденное - сидя или лежа с высоким изголовьем - ортопноэ; лежа на правом боку при гипертрофированном сердце, т.к. положение на левом боку вызывает у больных сердцебиение и неприятные (иногда болевые) ощущения; коленно-локтевое положение или наклонившись вперед наблюдается в некоторых случаях выпотного перикардита.

Пассивное - при острой сосудистой недостаточности (коллапс, шок)

 

Оcмотр лица и головы

"Митральное" лицо (facies mitralis) - у больных c декомпенсированными пороками двухстворчатого клапана, характеризуется отечностью, одутловатостью с синим румянцем, фиолетово-синим цветом губ, кончика носа, ушей. На спинке носа и на щеках распространенный цианоз ("митральная бабочка").

Лицо "Корвизара "- характерно для сердечной декомпенсации, отличается пастозностью, тусклостью слипающихся глаз, желтовато-бледным с синеватым оттенком цветом лица, постоянно полуоткрытым ртом с цианотичными губами, которыми больной как бы ловит воздух.

Одутловатое лицо - наблюдается при сдавлении верхней полой вены, вызвано выпотным перикардитом, или аневризмой дуги аорты. Часто сочетается с отеком шеи и плечевого пояса (отек в виде перелины -"воротник Стокса"). Выражение испуга на лице - при резкой сердечной боли во время приступа стенокардии, глаза больного широко раскрыты ("страх смерти").

Осмотр шеи

Видимая пульсация сонных артерий ("пляска каротид") бывает при недостаточности клапанов аорты, что выражается непроизвольным покачиванием головы (симптом Мюссе). Этот симптом возникает вследствие резкой пульсации сонных артерий с перепадами максимального и минимального давления. Полнокровие и пульсация яремных вен. наблюдается в случае затруднения венозного оттока в правое предсердие, при правожелудочковой недостаточности.

Спадение яремных вен во время систолы называется отрицательным венным пульсом. Это свидетельствует об ускорении оттока крови из яремных вен в правое предсердие в период систолы желудочков.

Пульсация яремных вен, совпадающая во времени с систолой желудочков, называется положительным венным пульсом и свидетельствует о недостаточности трехстворчатого клапана. Отек шеи - воротник Стокса (см. выше).

 

Осмотр кожи и слизистых

Цвет холодный цианоз кожи и слизистых - признак сердечной недостаточности. Акроцианоз - синюшность отдаленных от сердца участков тела: кончиков ушей, носа, губ, кончиков пальцев рук и ног. Возникает при хронической сердечной недостаточности вследствие замедления кровотока и избыточного поглощения кислорода крови тканями. Диффузный цианоз - вследствие кислородного голодания в результате недостаточной артериализации крови в малом круге, возникает при декомпенсированных клапанных пороках. Бледность кожи и слизистых встречается при внезапно начинающейся сосудистой недостаточности: обмороке, коллапсе, шоке в результате нарушения соотношения емкости сосудистого русла и объема циркулирующей крови при снижении сосудистого тонуса; у больных с поражением аортальных клапанов в связи с малым кровенаполнением артериальной системы. Гиперемия лица наблюдается у больных с гипертоническим кризом (у некоторых больных красная окраска сзади на шее) в результате выброса адреналина и норадреналина. Желтушная окраска наблюдается у больных с выраженной правожелудочковой недостаточностью вследствие застойных явлений в печени и нарушении ее пигментного обмена. Цвет "кофе с молоком" - желтовато-серый: сочетание бледности, желтушности, землистости (признак длительной интоксикации) встречается при бактериальном эндокардите. Пятна Лукина-Либмана. - кровоизлияния на конъюктивах, переходных складках век, наблюдаются при бактериальном эндокардите.

Влажность кожных покровов. Рефлекторное повышение потоотделения наблюдается при сильных болях, при выраженной одышке; обильная профузная потливость - при бактериальном эндокардите; сухая кожа - при остром суставном ревматизме.

Изменение формы ногтей. Вид "часовых стекол" и изменение концевых фаланг в виде "барабанных палочек" наблюдается:

- при затяжном септическом эндокардите;

- при хронической сердечной недостаточности (НК III ст.).

Сердечные отеки - признак сердечной (правожелудочковой) недостаточности. Для них характерно первоначальное появление на стопах, голенях; их сочетание с периферическим акроцианозом; усиление или появление отеков к вечеру.