Протокол операции от 12. 02. 2016г. – полностью исправить, это образец

Указывается название оперативного вмешательства, дата, время его вы­полнения и вид обезболивания. Протокол переписывается из истории болезни. Куратор может внести в него коррективы, более подробно детализирующие ход оперативного вме­шательства, если он лично участвовал в операции. Описывается макропрепарат. Указываются фамилии оперирующих хи­рургов, операционной сестры, врача-анестезиолога.

 

Пациентка: ПМА, 57 лет, и/б ***, пол: Ж

 

Диагноз до операции:

Рак ректосигмоидного отдела T 4 N х M 0. Острая кишечная непроходимость

Операционная бригада:

Хирург(и): Моисеев А.Ю.

Ассистент(ы): ***

Анестезиолог(и): ***

Операционная сестра: ***

 

Наименование операции: Передняя резекция прямой кишки. Резекция подвздошной кишки.

 

Описание хода операции

Начало операции - Дата: 12.02.2016г. Время: 11:30

Конец операции - Дата: 12.02.2016г. Время: 13:30

 

Под ЭТН (см запись анестезиолога) пациентка уложена в

 

 

ДНЕВНИКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

 

Общие требования к дневникам изложены выше. В то же время их со­держание должно быть дополнено данными перевязок, в ходе которых обращают внимание на состояние операционного шва, отсутствие или наличие воспалительной инфильтрации и т.д. При описании послеопера­ционной раны отмечают ее размеры, характер отделяемого, наличие уча­стков некроза, состояние грануляций, особенности эпителизации, уточ­няют объем манипуляций, выполняемых при перевязке (санация раны, иссечение участков некроза, дренирование, тампонирование, наложение повязки и т.п.). В дневниках должна содержаться информация и о темпе­ратурной реакции больного.

 

  Оперативное вмешательство в объеме: передняя резекция прямой кишки, резекция подвздошной кишки.

 

 

15.02.2016г. – Перевод в палату

24.02.2016г. – Снятие швов с колостомы.

Получены результаты гистологического исследования.

Гистологическое исследование №*** от 12.02.2016 г: Прямая кишка длиной 15 см.

На расстоянии 1.5 см от одного из краев резекции определяется опухоль 7х5 см с бугристой серо-красной поверхностью преимущественно эндофитным характером роста.

На разрезе: белесоватая плотная ткань, прорастающая кишку и врастающая в прилежащую жировую клетчатку с формированием узла 7х13 см с очагами нагноения.

1. (4 кус) Опухоль прорастает в подвздошную кишку и прямую кишку в зоне, расположенной на расстоянии 7 см от первичной локализации

2. (4 кус – из зоны прорастания в толстую кишку) в толстой кишке определяется отверстие диаметром 3 см, соединяющее толстую кишку с тонкой.

Слизистая оболочка в этой зоне: грязно-красного цвета, изъязвлена

3. (2 кус) Слизистая оболочка тонкой кишки темно-красная отечная, складки сглажены, в зоне инвазии слизистая бугристая

4. (3 кус) Тонкая кишка

5. (4 кус) Один из краев резекции

6. (2 кус) Второй край резекции: в жировой клетчатке определяются лимфатические узлы диаметром 0.3-1.5 см белые плотные. Определяются полости диаметром до 2 см, заполнены студневидными массами

7. (6кус) Придатки – яичник 2.8х1.8х1.5см: поверхность неровная, белесоватая. На разрезе: киста диаметром 1.5 см с коричнево-красными массами

8. (5 кус) Отдельно жировая ткань с ЛУ (0.5 см в диаметре): серый, уплотнен.

Заключение: Аденокарцинома толстой кишки разной степени дифференцировки (высоко- и умереннодифференцированная) с обширными некрозами, участками гнойного расплавления. Опухоль инфильтрирует все слои стенки толстой кишки, врастает в прилежащую жировую клетчатку и тонкую кишку с инвазией до слизистой оболочки, изъязвлением). Метастаз аденокарциномы в одном из регионарных ЛУ с полным замещением лимфоидной ткани, некрозом.

В краях операционных разрезов опухолевого роста не обнаружено.

Эндометриоидная киста яичника, периоофорит. Хронический сальпингит, перисальпингит, паратубарные кисты.

В отдельно доставленных ЛУ: гиперплазия лимфоидной ткани.

 

26.02.2016г. – Состояние удовлетворительное. Выписка.

 

 

ЭПИКРИЗ (можно не писать)

 

Это краткое изложение всей истории болезни. Оно почти полностью дублирует содержание предоперационного эпикриза, включая информа­цию об установленном диагнозе. Далее отмечают дату проведения операции, характер интраоперационных находок, вид операции, данные гистологического исследования препарата. Указывают на особенности течения послеопе­рационного периода (гладкое, осложненное). При наличии тех или иных осложнений перечисляют проведенные лечебные мероприятия по их коррекции. Констатируют дату снятия швов, описывают особенности за­живления раны (первичным, вторичным натяжением). Отмечают дату выписки, состояние больного на момент выписки, намечают рекоменда­ции (режим, объем физических нагрузок, диета, характер предстоящего амбулаторного лечения, целесообразность санаторно-курортного лече­ния и т.д.). Если к моменту окончания курации больной не выписан, сле­дует указать на дальнейшие перспективы пребывания его в стационаре (ожидание операции, окончание курса консервативной терапии, лечение осложнений и т.д.). Если у оперированного больного при гладком после­операционном течении еще не сняты швы с раны, куратор должен наме­тить дату их снятия, а также ориентировочные сроки выписки больного из стационара. И в этом случае он определяет характер рекомендаций, назначаемых больному при выписке.

В случае смерти больного описывается протокол вскрытия. Проводится сопоставление клинических данных с секционными находками.

ПРОГНОЗ (обязательно)

 

Отмечается прогноз дальнейшего течения и исхода болезни в отношении выздоровления, жизни и трудоспособности (благоприятный, сомнитель­ный, неблагоприятный). Информация по данному вопросу может быть по­лучена куратором при использовании дополнительной литературы.

 

 

ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

 

Приводится по правилам библиографии. Должны быть указаны: поряд­ковый номер, фамилия автора, его инициалы, полное название книги или журнала, название статьи, место и год издания, том, количество или номера страниц.

 

Например:

 

1. Хирургические болезни (под редакцией М.И.Кузина). - М.: Медици­на, 1995-640 с.

2. Классификация рака: Colon and rectum. In: American Joint Committee on Cancer. AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. NY, Springer; 2002. p. 113—24: http://www.oncoproct.ru/expert/260

3. https://diseases.medelement.com/disease/view/MTM1ODk%253D/fDB8

4. http://pravo.levonevsky.org/bazaby11/republic21/text736/index5.htm