IV -АК №ХХХХХХвыдано ХХноября 2020 года отделом записи актов гражданского состояния

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

Петроградского района Комитета по делам записи актов гражданского состояния_______

13. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры). Смотреть приложение №1 к пункту 13

Степень родства	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Год и место рождения	Граждан­ство	Страна проживания и адрес	Место работы, учебы
Муж	Фамилия Имя Отчество	Хх.хх.хххх года рождения, город Тольятти, Самарская область, Российская Федерация	Российская Федерация	Российская Федерация, Ленинградская область, Всеволожский район, город Мурино, улица дом, корпус, квартира	Должность, ООО «ООО» Санкт-Петербург, улица, дом

 

14. Трудовая деятельность за последние пять лет, предшествовавших дате обращения с заявлением (включая учебу в образовательных организациях, военную службу)[6]⁵

Дата (месяц и год)		Должность с указанием организации	Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт)
приема	увольнения
Декабрь 2015	Ноябрь 2016	Должность. ООО «ООО»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица, дом
Ноябрь 2016	Октябрь 2019	Должность, ООО «ООО»	Российская Федерация, город Санкт-Петербург, улица, дом
Октябрь 2019	По настоящее время	Отпуск по уходу за ребенком с сохранением рабочего места в должности «должность», ООО «ООО»	домашний адрес Российская Федерация, Ленинградская область,Всеволожский район, пос.Мурино, улица, дом, корпус, квартира

15. Источник средств к существованию (указываются все имевшиеся виды доходов за период проживания на территории Российской Федерации)⁶ доход по основному месту работы,

 

пособие по беременности и родам, пособие за счет Фонда Социального Страхования при рождении ребенка и постановке на учет в ранние сроки беременности, пособие по уходу за ребенком до 1,5 лет, доход по основному месту работы супруга

 

16. Источник средств к существованию за период проживания на территории Российской Федерации с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дате обращения с заявлением ⁷

Вид дохода	Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)
1. Доход по основному месту работы	ХХХХХХруб ХХкоп
2. Доход от иной деятельности	Не имею
3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях	Не имею
4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях	Не имею
5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие): пособие по беременности и родам	ХХХХХХруб ХХ коп
Пособие за счет ФСС	ХХХХХруб ХХкоп
Доход по основному месту работы супруга	ХХХХХХруб ХХ коп

17. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1),
ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации
не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[7]⁸
не осуществляю

(период осуществления предпринимательской деятельности, наименование

вида (видов) экономической деятельности, осуществляемой в указанный период,

и его код по ОКВЭД)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________-

	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.	В период с 1 января по 31 декабря ____ г.
Сумма уплаченных налогов, сборов и страховых взносов (за исключением налога на имущество физических лиц, земельного налога, транспортного налога, государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 1 млн. руб. в год)

18. Организационно-правовая форма, наименование и адрес юридического лица, в которое вложен капитал, его основной государственный регистрационный номер ⁹

Не имею

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

19. Вид (виды) экономической деятельности в соответствии с Общероссийским классификатором видов экономической деятельности (ОК 029-2001 (КДЕС Ред. 1), ОК 029-2014 (КДЕС Ред. 2), осуществляемой в Российской Федерации не менее трех лет, предшествовавших году обращения с заявлением[8]¹⁰

Не осуществляю

(наименование вида (видов) экономической деятельности и его код по ОКВЭД,

период осуществления, соответствующий периоду инвестирования)

По состоянию на

По состоянию на

По состоянию на

«

»

.

г.

«

»

.

г.

«

»

.

г.

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

либо в период с 1 января по 31 декабря

г.

г.

г.

Доля вклада в уставном (складочном) капитале (не менее 10 процентов)

(наименование

юридического лица)

Размер уставного (складочного) капитала (не менее 100 млн. руб.)

(наименование

юридического лица)

Сумма уплаченных

(наименование

юридического лица)

налогов, сборов и страховых взносов (за исключением государственной пошлины и осуществленных в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, законодательством Российской Федерации о страховых взносах в указанный период возвратов сумм излишне уплаченных и (или) излишне взысканных налогов, сборов и страховых взносов) (не менее 6 млн. руб. в год)

20. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) ИНН ХХХХХХХХХХХХ,

свидетельство о постановке на учёт физического лица в налоговом органе выдано Инспекцией Федеральной Налоговой Службы  по Всеволожскому району и Ленинградской области хх.хх.хххх года

21. Владеете ли русским языком   Русским языком владею свободно. Свидетельство об общем

базовом образовании C №ХХХХХХ выдано ХХ июня ХХХХ года. Государственное учреждение

(документ, подтверждающий сведения,

образования «Средняя общеобразовательная школа №ХХг.Бреста»

его номер, дата и место выдачи)

22. Отношение к воинской обязанности  невоеннообязанная, на военную или

(военнообязанный или невоеннообязанный,