В регионах с высокой резистентностью к кларитромицину при неэффективности четырехкомпонентной терапии с препаратом висмута показана трехкомпонентная схема, включающая левофлоксацин.

■ Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки

■ Левофлоксацин 500 или 250 мг 2 раза в сутки

■ Амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки

 

Протокол эрадикационной терапии предполагает обязательный контроль ее эффективности, который проводят через 4-6 недель после окончания курса антибиотиков и ИПП. Для оценки эффективности эрадикации рекомендовано применение УДТ или валидированный лабораторный метод анализа кала на антигены H.pylori с использованием моноклональных антител. Использование серологических методов не рекомендуется!!!

 

С целью уменьшения риска развития дисбиоза кишечника показано назначение пробиотиков (линекс по 2капс 3 раза в сутки, бифиформ по 1-2 раза в сутки) лучше принимать после курса антибиотикотерапии, курс 14 дней.

 

При отсутствии H. рylori больным язвенной болезнью желудка назначают базисную терапию ингибиторами протонного насоса.

- рабепразол в дозе 20 мг - 2 раза /сутки

- эзомепразол в дозе20 мг - 2 раза /сутки

- омепразол в дозе 20 мг - 2 раза /сутки

- лансопразол в дозе 30 мг- 2 раза /сутки

- пантопразол в дозе 40мг - 2 раза /сутки.

 

Длительность курсового лечения при неосложненной ЯБДК составляет обычно 2-4 недели, при осложненной ЯБДК - 4-6 недель, при ЯБЖ - 6-8 недель, вплоть до исчезновения симптоматики и заживления язвы.

При язвенном кровотечении эрадикационну теарпию Н.pylori следует начинать с возобновления парентерального питания.

 

Антациды

Наиболее широкое применение в комплексной терапии имеют невсасывающиеся комбинированные алюминий - и магний содержащие антациды.

Препараты необходимо принимать по 1 таблетке (1ст.л.) через 1,5-2 часа после еды (3-4 раза в день) и перед сном, продолжительностью 10-14 дней.

 

Для профилактики обострений (особенно если пациент имеет высокий риск рецидива язвы: например, постоянно принимает НПВП) рекомендуют два вида терапии:

□ Непрерывную

поддерживающий прием ИПП в половинных суточных дозах на протяжении длительного времени.

□ Профилактическую терапию «по требованию», предусматривающую при появлении симптомов, характерных для обострения язвенной болезни, прием одного из антисекреторных препаратов в полной суточной дозе в течение 2-3 дней, а затем в половинной дозе в течение 2 недель. При отсутствии эффекта или при рецидивировании симптомов ЯБ после отмены данной терапии рекомендуется провести эзофагогастродуоденоскопию.

 

Инфекция Н.pylori ассоциирована с увеличением риска неосложненных или осложненных язв желудка и ДПК у пациентов, принимающих НПВС или аспирин (АСК) в низких дозах. Эрадикация снижает риск развития неосложненных или осложненных язв желудка и ДПК у пациентов, принимающих НПВС или аспирин в низких дозах. Эрадикация Н.pyloriоказывает благоприятное воздействие перед началом приема НПВС. Эрадикация абсолютно показана всем пациентам с ЯБ в анамнезе. Однако, эрадикация Н.pylori не снижает частоту язв желудка и ДПК у пациентов, уже принимающих НПВС в течение длительного времени. В этом случае помимо эрадикации показан длительный прием ИПП.

Фармакотерапия

Поскольку абсолютное большинство язв ассоциировано с H.p-инфекцией то основой лечения ЯБ, как в период обострения, так и в период ремиссии, является эрадикация H.p.

 

В соответствие с Рекомендациями Российской Гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению инфекции Н. pylori у взрослых (2012г.), основанными на Утверждениях Маастрихтских соглашений (Маастрихт-4, сентябрь 2011г.) в качестве терапии первого выбора рекомендованы следующие препараты:

■ Ингибитор протонного насоса в стандартной дозе 2 раза в сутки (рабепразол 20 мг 2 раза в сутки, или омепразол 20 мг 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг 2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг 2 раза в сутки)

■ Кларитромицин 500 мг 2 раза в день

■ Амоксициллин 1000 мг 2 раза в день или метронидазол 500 мг 2 раза в день

Антибиотики назначают на 7-14 дней.

 

В регионах или популяциях с высокой резистентностью к кларитромицину, перед назначением тройной терапии первой линии, включающей кларитромицин, необходимо проводить культуральное исследование и стандартное определение чувствительности к антибиотикам.

 

Если проведение стандартного теста чувствительности к антибиотикам невозможно, для определения резистентности Н.pylori к кларитромицину и /или фторхинолонам могут использоваться молекулярные тесты, которые выполняются на гастробиоптате. При проведении культурального исследования H. Pylori стандартный тест по определению резистентности к антибиотикам должен включать метронидазол. Если резистентность к кларитромицину оценивается при помощи молекулярных тестов, проведение культурального исследования для определения резистентности к метронидазолу не рекомендуется.

Применение стандартной трехкомпонентной схемы позволяет добиться успеха лишь в 70% случаев, поэтому не следует назначать трехкомпонентную терапию, включающую ИПП и кларитромицин без предварительного определения чувствительномти к антибиотикам (АБ) в регионах, где уровень резистентности к кларитромицину превышает 15-20 %. В этом случае, в качестве схемы первой линии может быть использована квадротерапия с препаратом висмута.

■ Ингибитор протонной помпы (омепразол 20 мг-2 раза в сутки, или лансопразол 30 мг - 2 раза в сутки, или рабепразол 20 мг- 2 раза в сутки, или эзомепразол 20 мг - 2 раза в сутки, или пантопразол 40 мг - 2 раза в сутки

■ Висмута трикалия дицитрат 120 мг 4 раза в сутки

■ Тетрациклин 500 мг 4 раза в сутки

■ Метронидазол 250 мг 4 раза в сутки в течение 10 дней.